DIAGNÓSTICO
La historia clínica puede aportarnos aspectos que hemos de investigar. Los principales son los siguientes:
- Tiempo de evolución
El conocimiento del tiempo de persistencia de la tos es un dato fundamental que nos va a permitir reducir el amplio espectro de posibilidades diagnósticas existentes. Denominamos tos aguda a aquélla de instauración reciente, menos de tres semanas de evolución, y crónica la que dura más de tres. La diferenciación entre ambas puede orientar hacia la etiología. Las causas más frecuentes de tos aguda son la infección de la vía aérea superior, sinusitis; neumonía, pleuritis y embolismo pulmonar. Las causas más frecuentes de tos crónica son el síndrome de goteo nasal posterior, asma bronquial, bronquitis crónica y el reflujo gastroesofágico(6,7). - Frecuencia
Es importante averiguar si la tos es de presentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos que predomina al levantarse se asocia a la bronquitis crónica, mientras que la nocturna y que mejora al incorporarse en cama es característica de los pacientes afectos de insuficiencia cardíaca izquierda. Si se produce con los cambios de posición del cuerpo, sugiere la existencia de bronquiectasias. La tos de predominio estacional está en relación con la hiperreactividad bronquial. - Presencia o ausencia de expectoración y características de la misma
La tos irritativa tiene distintas connotaciones a la productiva. Antes de considerar que una tos es no productiva, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el esputo haya sido deglutido. El individuo sano no tose ni expectora, porque el moco producido es transportado por el sistema mucociliar a la faringe, desde donde es deglutido. Sólo cuando la producción de moco traqueobronquial es excesiva aparece tos con expectoración. Esta tos refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria o irritativa en el árbol traqueobronquial o en el parénquima pulmonar. En la anamnesis, debemos profundizar en las características físicas y organolépticas del esputo. La bronquitis crónica se caracteriza por expectoración mucosa clara, que cambia a amarillenta durante las reagudizaciones. El paciente con asma bronquial normalmente no expectora, aunque durante las crisis de agudización puede presentar una expectoración viscosa y difícil de eliminar. Cuando la expectoración es muy abundante, se denomina broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de bronquiectasias o, en ocasiones más raras, otras entidades clínicas como la proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. La expectoración de tipo herrumbroso clásicamente se asocia a la neumonía y la maloliente a la infección pulmonar por gérmenes anaerobios. La expectoración hemoptoica puede aparecer en caso de carcinoma de pulmón, bronquiectasias, tuberculosis, edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (en este caso la expectoración suele ser rosada, con abundantes burbujas) o bronquitis crónica reagudizada. - Presencia de fiebre
Aunque es un sígno bastante inespecífico, su presencia suele estar en relación con una infección. - Antecedentes patológicos del enfermo
Es importante conocer las enfermedades previas o los antecedentes laborales del paciente. La historia ocupacional es importante, porque muchos enfermos con neumoconiosis presentan tos. En general, los estad íos más tempranos no se acompañan de tos, pero en los más avanzados (por ejemplo, silicosis, neumoconiosis del carbón, asbestosis) los enfermos aquejan tos. El paciente diagnosticado de cardiopatía valvular y que refiere tos de forma exclusiva durante la noche nos hará pensar en insuficiencia cardíaca izquierda. El paciente diagnosticado de asma bronquial y que presenta tos durante el esfuerzo físico, nos sugiere el asma bronquial como causa de tos. - El carácter
Puede sugerir la localización anatómica de la afección. El tipo irritativo suele ser por afectación de la epiglotis. La tos que se asocia a sibilancias suele ser por broncoespasmo. - Otros datos
La tos asociada a la ingesta sugiere fístula traqueoesofágica, hernia de hiato o divertículo esofágico. La tos que cambia con la posición sugiere absceso pulmonar o un área localizada de bronquiectasias. Siempre hemos de tener en cuenta que cualquier cambio en el tipo de tos del fumador (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar un origen tumoral, sobre todo si el paciente presenta disminución del apetito y pérdida de peso.
La tos acompañada de sudores nocturnos se encuentra en la tuberculosis pulmonar y asociada a la pérdida de peso en el carcinoma broncogénico. Si se acompaña de ronquera, debemos pensar en el carcinoma broncogénico por invasión del nervio laríngeo recurrente o laringotraqueobronquitis vírica.
La exploración física nos puede sugerir la localización de la enfermedad: en las enfermedades de la laringe, puede haber estridor inspiratorio o sibilancias. La espiración prolongada, murmullo vesicular disminuido, roncus o sibilancias diseminados habitualmente se encuentra en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sibilancias o roncus difusos, en el asma bronquial o EPOC. Estertores crepitantes en enfermedad pulmonar instersticial o bronquiectasias. Disminución del murmullo vesicular con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, soplo tubárico y matidez a la percusión en la condensación pulmonar. Si en vez de aumento observamos una disminución de la transmisión de las vibraciones vocales pensaremos en enfermedades pleurales. Sibilancias localizadas, adenopatías o acropaquia en el carcinoma broncogénico. Hipersensibilidad en los senos nasales en la sinusitis. Halitosis en bronquiectasias o abceso de pulmón.