ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Con los datos expuestos hasta ahora, ante un paciente con tos crónica podríamos actuar de la forma siguiente (figura 2):
- A todos los pacientes debe realizárseles historia, exploración física y radiografía de tórax, valorando las localizaciones anatómicas que condicionan el reflejo de la tos.
- A los pacientes fumadores, expuestos a contaminantes ambientales o a tratamiento con IECA, es conveniente la separación del irritante alrededor de 4 semanas, valorando la respuesta. La tos debida a estas causas mejora substancialmente o desaparece durante el período de abstiencia.
- Si la historia y la exploración física sugieren síndrome del goteo nasal posterior, debe realizarse una radiografía de senos nasales o un estudio alergológico. Puede ser útil establecer una base alérgica de la tos a través del aumento del número de eosinófilos en el esputo y de las IgE séricas.
- Cuando la historia, la exploración física y la radiografía de tórax no sugieren un diagnóstico, la prueba de provocación con metacolina debe realizarse como primer test complementario, en un medio hospitalario. Si la etiología aún no es conocida, deben continuarse los estudios, para descartar reflujo gastroesofágico. Si todos los estudios son negativos y la tos persiste, debe realizarse broncoscopia, para ver si hay lesión endobronquial.
- Si la radiografía de tórax es anormal y compatible con infección o tumor, deben realizarse estudios de esputo y broncoscopia en un Servicio de Neumología.
- Debe realizarse electrocardiograma si se sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva (ortopnea, taquicardia, episodios de disnea paroxística nocturna) o ecocardiografía en un Servicio de Cardiología.
- La causa de la tos puede ser detectada si el tratamiento específico elimina la misma. Si la evaluación de este síntoma sugiere que hay más de un origen posible, el tratamiento se iniciará con la misma secuencia en que se descubra las alteracIones.
En definitiva, si un paciente con tos presenta una radiografía de tórax normal es más probable que padezca un síndrome de goteo nasal posterior, asma y/o reflujo gastroesofágico que otras entidades como el cancer de pulmón, sarcoidosis o bronquiectasias.
No olvidemos que en diferentes estudios prospectivos la tos es debida fundamentalmente al síndrome de goteo nasal posterior, asma y/o reflujo gastroesofágico, sobre todo si se trata de individuos adultos no fumadores, que no estén tomando un fármaco IECA y que presenten una radiografía de tórax normal o estable. A menos que ésta sea anormal (ocurrencia que se presenta entre el 4 y el 7% de los casos) la broncoscopia presenta muy baja utilidad diagnóstica.
Figura 2
