Fluoroquinolones vs Macrolides in the Treatment of Legionnaires Disease.
Miquel Sabrià, MD, PhD; María Luisa Pedro-Botet, MD, PhD; Joaquín Gómez, MD, PhD; Jorge Roig, MD, PhD; Blanca Vilaseca, MD; Nieves Sopena, MD, PhD; Victor Baños, MD, PhD; for the Legionnaires Disease Therapy Group.
* From the Infectious Diseases Unit (Drs. Sabrià, Pedro-Botet, Vilaseca, and Sopena), Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Spain; Infectious Diseases and Pneumology Units (Drs. Gómez and Baños), Hospital Virgen de la Arriaxaca, Universidad de Murcia, Murcia, Spain; and Pulmonary Division (Dr. Roig), Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Escaldes, Principality of Andorra. A list of participants is given in the Appendix.
Correspondence to: Miquel Sabrià, MD, PhD, Unitat de Malalties Infeccioses, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Carretera del Canyet s/n, Badalona 08916, Barcelona, Spain; e-mail: [email protected]
Background: Erythromycin has been the treatment of choice for Legionnaires disease (LD). However, treatment failure and experimental evidence of its bacteriostatic effect have led to evaluation of new drugs such as fluoroquinolones. This study compared the evolution of patients with LD treated with macrolides and fluoroquinolones.
Methods: A prospective observational study was performed, and 130 patients from three centers were included. Diagnoses were made using Legionella urinary antigen assay in all patients. Patients receiving any antibiotic > 36 h before starting the study therapy were excluded. Group 1 included 76 patients who received macrolides (33 patients with erythromycin and 43 patients with clarithromycin), and group 2 included 54 patients treated with fluoroquinolones (50 patients with levofloxacin and 4 patients with ofloxacin).
Results: No significant differences were seen between the two groups regarding age, sex, smoking, alcohol intake, underlying diseases, or community/hospital acquisition. The time from onset of LD symptoms until the initiation of antibiotic treatment was 78.5 h and 92.7 h in groups 1 and 2, respectively (p = 0.1). Time to apyrexia was significantly longer in the macrolide group (77.1 h vs 48 h for groups 1 and 2, respectively; p = 0.000). There were no differences according to radiology, clinical complications, or mortality. Nevertheless, a trend to a longer hospital stay was observed in the macrolide group (9.9 days vs 7.6 days in groups 1 and 2, respectively; p = 0.09).
Conclusions: Fluoroquinolones were as effective as erythromycin in the treatment of LD. It is of note that time to apyrexia was significantly shorter and hospital stay tended to be shorter in patients receiving fluoroquinolones.
Key Words: fluoroquinolones • Legionella • Legionnaires disease • macrolides • pneumonia.
COMENTARIO:
Éste es un studio español, multicéntrico, prospectivo, pero observacional, que trata de comparar la eficacia del tratamiento de la neumonía por Legionella con macrólidos (eritromicina en 33 casos y claritromicina en 43) y fluorquinolonas (levofloxacino en 50 casos y ofloxacino en 4). Los grupos eran comparables, sin diferencias significativas en cuanto a comorbilidad, edad, gravedad en el momento del ingreso… Los resultados fueron similares en ambos grupos: no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad (7.8% y 5.5 %), complicaciones médicas o estancia media. Sin embargo, algunos aspectos merecen especial consideración:
- Las dosis empleadas fueron correctas. En el caso del levofloxacino se utilizaron 500 mg/12 horas hasta conseguir la defervescencia.
- La quinolonas, como grupo, han demostrado una excelente actividad tanto en modelos animales como en estudios in vitro frente a Legionella , superior a eritromicina. In vitro, levofloxacino ha demostrado superior actividad que los macrólidos y la doxiciclina, pero no hay demostraciones clínicas de una mayor eficacia de las quinolonas sobre la azitromicina. El efecto postantibiótico de las quinolonas es en general superior al de los macrólidos, pero entre las quinolonas el menor efecto postantibiótico se produce con levofloxacino, mientras que el mayor entre los macrólidos es con azitromicina. Prácticamente no hay diferencias entre levofloxacino y azitromicina con respecto a este efecto. Otra ventaja de las nuevas quinolonas con respecto a los macrólidos es la práctica ausencia de interacciones medicamentosas, lo que hace que sea más indicado el empleo de levofloxacino en pacientes que requieren tratamiento inmunosupresor. Las nuevas quinolonas tienen una actividad superior frente a la Legionella que la que tienen ciprofloxacino y ofloxacino. Por lo tanto, la utilización de este último fármaco no parece muy justificada. El moxifloxacino a dosis de 400 mg /día podría ser una buena opción, pero en nuestro país no disponemos de la formulación de uso endovenoso, idónea para pacientes graves.
- A pesar de que no se encontraron diferencias significativas en la mayoría de las variables evaluadas, se debe resaltar que el tiempo necesario para conseguir la defervescencia fue menos en el caso del levofloxacino y que se encontró una tendencia a una menor mortalidad y menos estancia media con este fármaco. También se debe reseñar que la celeridad en iniciar el tratamiento antibiótico tiene una importancia pronóstica en la neumonía hospitalaria: en este estudio se inició más tarde el tratamiento con quinolonas que la medicación con macrólidos (78 h frente a 92 h).
En definitiva, estos resultados transmiten la sensación de que macrólidos y quinolonas son efectivos en el tratamiento de la neumonía por Legionella. El levofloxacino obtiene unos resultados ligeramente superiores pero, unidos a la evidencia de su mejor actividad in vitro, lo convierten en el tratamiento de elección en estos momentos en nuestro país.