Mortality in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Patients Treated With Positive Airway Pressure.
Francisco Campos-Rodriguez, MD; Nicolas Peña-Griñan, MD; Nuria Reyes-Nuñez, MD; Ines De la Cruz-Moron, MD; Jose Perez-Ronchel, MD; Francisco De la Vega-Gallardo, MD and Ana Fernandez-Palacin, MD.
* From the Departments of Respiratory Medicine (Drs. Campos-Rodriguez, Peña-Griñan, Reyes-Nuñez, De la Cruz-Moron, Perez-Ronchel, and De la Vega-Gallardo) and Statistical Analysis (Dr. Fernandez-Palacin), Valme University Hospital, Sevilla, Spain.
Correspondence to: Francisco Campos-Rodriguez, MD, Avda Emilio Lemos No. 19, Pt 2, 4-E, 41020 Sevilla, España; e-mail: [email protected]
Study objectives: The aims of this study were to analyze mortality in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) treated with positive airway pressure (PAP) and to know whether PAP compliance affects survival, as well as to investigate the prognostic value of several pretreatment variables.
Design and patients: A study was made of an historical cohort of 871 patients in whom OSAHS had been diagnosed by sleep study between January 1994 and December 2000 and who had been treated with PAP. Patients were followed up until December 2001. The mean (± SD) age of the group was 55.4 ± 10.6 years, the mean apnea-hypopnea index (AHI) 55.1 ± 28.7, and 80.9% were men. To assess whether mortality was influenced by PAP therapy compliance, patients were assigned to one of the following compliance categories: < 1 h/d; 1 to 6 h/d; or > 6 h/d. Survival rates were calculated according to the Kaplan-Meier method. Survival curves were compared with the log-rank test and the trend test, when necessary. Univariate and multivariate analyses using a time-dependent Cox model were performed to elicit which variables correlated with mortality.
Setting: Outpatient sleep disorders unit.
Results: By the end of the follow-up period (mean duration, 48.5 ± 22.7 months), 46 patients had died. The 5-year cumulative survival rates were significantly lower in patients who did not use PAP (compliance < 1h) than in those who used the device for > 6 h/d (85.5% [95% confidence interval (CI), 0.78 to 0.92] vs 96.4% [95% CI, 0.94 to 0.98; p < 0.00005]) and 1 to 6 h/d (85.5% [95% CI, 0.78 to 0.92] vs 91.3% [ 95% CI, 0.88 to 0.94; p = 0.01]), respectively. A trend in survival rates across the groups was identified (p = 0.0004). The main cause of death in 19 cases was cardiovascular disease (CVD). Variables that independently correlated with mortality in the multivariate analysis were the following PAP use categories: compliance for > 6 h/d (odds ratio [OR], 0.10; 95% CI, 0.04 to 0.29); compliance for 1 to 6 h/d (OR, 0.28; 95% CI, 0.11 to 0.69); arterial hypertension (AHT) [OR, 3.25; 95% CI, 1.24 to 8.54]; age (OR, 1.06; 95% CI, 1.01 to 1.10); and FEV1 percent predicted (OR, 0.96; 95% CI, 0.94 to 0.98).
Conclusion: Mortality rates in OSAHS patients who did not receive PAP therapy were higher compared with those treated with PAP and were moderately or highly compliant with therapy. A trend in survival across compliance categories was found. Patients died mainly from CVD. Categories of PAP compliance, AHT, age, and FEV1 percent predicted were the variables that independently predicted mortality.
Key Words: arterial hypertension • compliance • continuous positive airway pressure • mortality • obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.
COMENTARIO:
Este trabajo, llevado a cabo por neumólogos del hospital de Valme, intenta añadir una pincelada más al lienzo que trata de representar el aumento de la mortalidad por el SAOS. Hasta el momento, lo que se puede vislumbrar en esa representación de contornos difusos es el aumento del riesgo de HTA en pacientes con SAOS y, probablemente, un incremento del riesgo de sufrir cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares. Además, se ha demostrado que el SAOS es un factor de riesgo para tener accidentes de tráfico. Por lo tanto, si esta enfermedad verdaderamente mata, lo hace a través de un evento cardiovascular o un siniestro en la carretera.
Es evidente que no se puede llevar a cabo un estudio prospectivo de cohortes en el que un grupo de pacientes reciban CPAP y el otro no, ya que sería poco ético, y por ello se ha acudido con frecuencia a diseños que incluyen cohortes históricas. Esto es precisamente lo que hacen estos autores en el presente artículo: incluyeron 871 pacientes con SAOS y los asignaron a tres categorías diferentes según el cumplimiento de CPAP que mostraban (< 1 hora/día, 1-6 horas /día, > 6 horas día). Calcularon la mortalidad en cada categoría y las compararon entre sí, apreciando que la supervivencia era menor (85%) en los malos cumplidores (< 1 hora) que en los buenos cumplidores (supervivencia del 95%). La mortalidad era debida en la mayoría de los casos, como era de esperar, a una enfermedad cardiovascular. El cumplimiento era mejor en los pacientes con más gravedad del SAOS (estimada por el IAH). El análisis multivariante mostró que la clasificación del paciente en una de las categorías de cumplimiento de CPAP tenía influencia en la mortalidad. La principal conclusión del estudio es, en definitiva, que una buena adherencia al tratamiento con CPAP implica una menor mortalidad.
El término cohorte se usa para describir a un grupo de individuos que tienen algo en común cuando son reclutados por primera vez y que después son observados durante un período de tiempo para saber que les ocurre. En un estudio de cohortes (sinónimo de prospectivo, longitudinal, concurrente, de seguimiento, de incidencia), se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales ha manifestado un determinado resultado, pero todos podrían hacerlo. Para la inclusión en el seguimiento, los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las características (posibles factores de riesgo) que podrían estar relacionados con el resultado. Después, estos sujetos son observados a través del tiempo para identificar cuales de los mismos manifiestan el resultado.
En los estudios de cohortes históricas la cohorte puede identificarse a partir de registros previos y seguirse hacia delante desde esa época hasta el momento actual. Este tipo de estudios tiene el inconveniente de la retrospección. Además, en el caso que aquí nos ocupa encontramos otras posibles causas de sesgo: el disbalance entre las tres diferentes categorías y la heterogeneidad en una de ellas (no es lo mismo cumplir la CPAP poco más de una hora que poco menos de 6). Además, el contador horario no es el mejor sistema para conocer el grado de cumplimiento (puede sobreestimarlo) y en el 14% de los pacientes no se tenía información acerca de la adherencia al tratamiento, lo que también puede ser motivo de sesgo.
En definitiva, con todas estas limitaciones, este artículo representa un esfuerzo más de los neumólogos por demostrar que el SAOS es una enfermedad que puede atentar contra la vida de los pacientes.