Moderate dose inhaled corticosteroids plus salmeterol versus higher doses of inhaled corticosteroids in symptomatic asthma.
M Masoli, M Weatherall, S Holt, R Beasley.
Thorax 2005; 60:730–734.
Background: There is uncertainty as to the dose of inhaled corticosteroids (ICS) at which to start concomitant long acting b agonist (LABA) treatment in patients with asthma not adequately controlled by ICS alone.
Methods: A meta-analysis was carried out of randomised, double blind clinical trials that compared the efficacy of adding salmeterol to moderate doses of ICS (fluticasone propionate 200 mg/day or equivalent) with increasing the ICS dose by at least twofold in symptomatic adult patients with asthma. The main outcome measures were the number of subjects withdrawn from the study due to asthma and the number of subjects with at least one moderate or severe exacerbation.
Results: Twelve studies with a total of 4576 subjects met the inclusion criteria for the analyses. The number of subjects withdrawn due to asthma and with at least one moderate or severe exacerbation was higher in the high dose ICS group (odds ratios 1.58, 95% CI 1.12 to 2.24 and 1.35, 95% CI 1.10 to 1.66, respectively). For the secondary outcome variables (forced expiratory volume in 1 second, morning and evening peak expiratory flow, and daytime b agonist use) there was significantly greater benefit in the salmeterol group.
Conclusions: This meta-analysis shows that the addition of salmeterol to moderate doses of ICS (fluticasone 200 mg/day or equivalent) in patients with asthma symptomatic at that dose results in significantly greater clinical benefit than increasing the dose of ICS by twofold or more.
COMENTARIO:
Tal como dicen los propios autores, las guías británicas recomiendan añadir un beta-agonista de acción sostenida a asmáticos no bien controlados con esteroides. El problema es que el rango de dosis de esteroides para hacer efectiva esta recomendación va desde 200 a 400 mcg/día de beclometasona (¿?) o equivalente. La duda es saber cual sería la dosis óptima cuyo fracaso nos debería obligar a añadir ya el broncodilatador. Este meta-análisis se planteó agrupar los estudios que comparaban añadir salmeterol a pacientes no bien controlados con 200 mcg/d de fluticasona o equivalente bien duplicar la dosis del corticoide. En total se incluyeron 12 estudios que en total sumaban 4576 pacientes. Se trataba de asmáticos moderados-graves con un FEV1 del 64% del predicho (rango 40-85%). Dos de los estudios sólo permitían pacientes claramente sintomáticos con fluticasona. Otro de los estudios suponía ya la combinación de dos estudios. En 6 estudios se comparó fluticasona 200 mcg/d con 400 mcg/d; en 3 estudios fue beclometasona 400 mcg/d con 800 mcg/d y en uno 400 vs 1000mcg/d; fluticasona 200 mcg/d vs budesonida 800mcg/d fue la comparación escogida en otro estudio; por último, uno de los estudios usó fluticasona 200 mcg/d vs 400 mcg/d. Es decir, a pesa de ser un metaanálisis con selección cuidadosa de los estudios existen diferencias notables entre ellos, lo que obliga a tener cierta cautela al examinar los resultados. El objetivo primario tampoco fue similar en todos ni las variables incluídas. Un primer dato destacable fue que el número de abandonos fue claramente inferior en el grupo con salmeterol (59/2036 vs 86/1992) con un OR 1,58. También fue favorable a la dosis baja de estroide más salmeterol el número de pacientes que sufrieron al menos una exacerbación moderada/grave (184/2312 vs 243/2264, OR 1,35). Variables de menor interés como el Flujo-pico también mejoraron en el grupo con salmeterol. No se llegó a demostrar significación aunque si tendencia en variables como despertares nocturnos o uso de beta-2 de rescate.
Como conclusiones, decir que este metaanálisis abunda en los beneficios de la adición de un betamimético de acción sostenida cuando el asmático no es controlado con dosis bajas de un corticoide inhalado antes que duplicar la dosis, práctica probablemente ya establecida en la clínica habitual. Parece claro que en cuanto a control sintomático es la opción mejor. Faltaría por saber que sucede a nivel inflamatorio, realizando algún estudio que incluyera por ejemplo eosinófilos en esputo inducido y concentración de NO en aire exhalado.