Continuous Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea and Heart Failure
T. Douglas Bradley, M.D., Alexander G. Logan, M.D., R. John Kimoff, M.D., Frédéric Sériès, M.D., Debra Morrison, M.D., Kathleen Ferguson, M.D., Israel Belenkie, M.D., Michael Pfeifer, M.D., John Fleetham, M.D., Patrick Hanly, M.D., Mark Smilovitch, M.D., George Tomlinson, Ph.D., and John S. Floras, M.D., D. Phil., for the CANPAP Investigators.
N. Engl. J. Med 2005;353:2025-33.
Background: The Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure trial tested the hypothesis that continuous positive airway pressure (CPAP) would improve the survival rate without heart transplantation of patients who have central sleep apnea and heart failure.
Methods: After medical therapy was optimized, 258 patients who had heart failure (mean age [±SD], 63±10 years; ejection fraction, 24.5±7.7 percent) and central sleep apnea (number of episodes of apnea and hypopnea per hour of sleep, 40±16) were randomly assigned to receive CPAP (128 patients) or no CPAP (130 patients) and were followed for a mean of two years. During follow-up, sleep studies were conducted and measurements of the ejection fraction, exercise capacity, quality of life, and neurohormones were obtained.
Results: Three months after undergoing randomization, the CPAP group, as compared with the control group, had greater reductions in the frequency of episodes of apnea and hypopnea (21±16 vs. -2±18 per hour, P<0.001) and in norepinephrine levels (1.03±1.84 vs. 0.02±0.99 nmol per liter, P=0.009), and greater increases in the mean nocturnal oxygen saturation (1.6±2.8 percent vs. 0.4±2.5 percent, P<0.001), ejection fraction (2.2±5.4 percent vs. 0.4±5.3 percent, P=0.02), and the distance walked in six minutes (20.0±55 vs. ¡0.8±64.8 m, P=0.016). There were no differences between the control group and the CPAP group in the number of hospitalizations, quality of life, or atrial natriuretic peptide levels. An early divergence in survival rates without heart transplantation favored the control group, but after 18 months the divergence favored the CPAP group, yet the overall event rates (death and heart transplantation) did not differ (32 vs. 32 events, respectively; P=0.54).
Conclusions: Although CPAP attenuated central sleep apnea, improved nocturnal oxygenation, increased the ejection fraction, lowered norepinephrine levels, and increased the distance walked in six minutes, it did not affect survival. Our data do not support the use of CPAP to extend life in patients who have central sleep apnea and heart failure.
COMENTARIO:
El síndrome de apnea central del sueño sucede con una frecuencia en torno al 25-40% en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica debido a hiperventilación cíclica y disminución secundaria a de la pCO2 por debajo del umbral de respuesta del centro respiratorio. Como consecuencia, se produce hipoxia, arousals que desestructuran el sueño y riesgo aumentado de muerte (Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1101-6). Algunos pequeños estudios a 3 meses han mostrado que el uso de CPAP en pacientes con SACS y fallo cardíaco crónico disminuye el número de apneas, mejora la fracción de eyección cardíaca y mejora la calidad de vida (Circulation 2000; 102:61-6). Los autores de este trabajo, coordinado por el Dr. Bradley en Toronto, plantearon un estudio ambicioso, multicéntrico a largo plazo. Participaron 11 centros y fue sufragado en gran parte por tres conocidas compañías (Respironics, ResMed y Tyco) que no tuvieron ninguna otra responsabilidad que la de aportar fondos. Los pacientes seleccionados estaban al menos en clase II de la NYHA. Para ser incluídos, los pacientes debían tener al menos 15 apneas/hora de las que un mínimo del 50% fueran centrales, fracción de eyección inferior al 40% y situación estabilizada al menos un mes. Los pacientes, de forma aleatoria, se incluyeron como controles (terapia convencional máxima) o tratamiento con CPAP comenzando con 5 cm y subiendo en 2-3 noches hasta 10 cm o la máxima presión tolerada. El control de las horas de uso de la CPAP se controló con un medidor situado en la mascarilla. Se incluyeron 258 pacientes, 130 en el grupo CPAP. El número de apneas era elevado (40 por hora, 28 arousals) Como primer resultado,a 3 meses los pacientes en el grupo CPAP habían reducido el IAH en 21, comparado con el grupo control que lo hizo 2, diferencia significativa. Estos cambios se mantuvieron similares todo el periodo de estudio. La fracción de eyección del VI también mejoró más en el grupo CPAP, aunque de forma modesta (2,2% vs 0,5%). El objetivo primario fue conocer si la CPAP disminuía la mortalidad y la necesidad de trasplante cardíaco. El tiempo medio de seguimiento fue 2 años. Desde que se inició el estudio (1998) hasta que se concluyó (2004) la tasa de muerte por cada 100 pacientes/año pasó de 20 a 4 debido a la mejoría del tratamiento médico (mayor uso de beta-bloqueantes y espironolactona y menos digoxina). En total, en el grupo CPAP fallecieron 28 pacientes y cuatro se remitieron a trasplante cardíaco. En el grupo control fueron 27 pacientes los que fallecieron y cinco los remitidos a trasplante, lo que supuso obviamente que no existieran diferencias significativas. El tiempo de uso de CPAP tampoco tuvo relación con estos eventos. Como es lógico, los tres modelos de CPAP obtuvieron resultados similares. Aunque se hicieron diversos subanálisis, el único destacable fue el número de hospitalizaciones, que tampoco mostró beneficio con la CPAP
Este Studio supone un pequeño jarro de agua fría sobre las perspectivas que teníamos previamente. La CPAP demostró mejoría de parámetros fisiológicos, si bien de pequeña cuantía, pero no lo más importante: mejoría de la supervivencia, algo que si sucedió con el cambio de estrategia farmacológica. Como conclusión, sólo tiene indicación la CPAP en pacientes con fallo cardíaco crónico que tengan sintomatología de SAS y se confirme en el estudio polisomnográfico.