Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death.
H. Klar Yaggi, M.D., M.P.H., John Concato, M.D., M.P.H., Walter N. Kernan, M.D., Judith H. Lichtman, Ph.D., M.P.H., Lawrence M. Brass, M.D., and Vahid Mohsenin, M.D.
N. Engl. J. Med 2005;353:2034-41.
Background: Previous studies have suggested that the obstructive sleep apnea syndrome may be an important risk factor for stroke. It has not been determined, however, whether the syndrome is independently related to the risk of stroke or death from any cause after adjustment for other risk factors, including hypertension.
Methods: In this observational cohort study, consecutive patients underwent polysomnography, and subsequent events (strokes and deaths) were verified. The diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome was based on an apnea–hypopnea index of 5 or higher (five or more events per hour); patients with an apnea–hypopnea index of less than 5 served as the comparison group. Proportional-hazards analysis was used to determine the independent effect of the obstructive sleep apnea syndrome on the composite outcome of stroke or death from any cause.
Results: Among 1022 enrolled patients, 697 (68 percent) had the obstructive sleep apnea syndrome. At baseline, the mean apnea–hypopnea index in the patients with the syndrome was 35, as compared with a mean apnea–hypopnea index of 2 in the comparison group. In an unadjusted analysis, the obstructive sleep apnea syndrome was associated with stroke or death from any cause (hazard ratio, 2.24; 95 percent confidence interval, 1.30 to 3.86; P=0.004). After adjustment for age, sex, race, smoking status, alcohol-consumption status, body-mass index, and the presence or absence of diabetes mellitus, hyperlipidemia, atrial fibrillation, and hypertension, the obstructive sleep apnea syndrome retained a statistically significant association with stroke or death (hazard ratio, 1.97; 95 percent confidence interval, 1.12 to 3.48; P=0.01). In a trend analysis, increased severity of sleep apnea at baseline was associated with an increased risk of the development of the composite end point (P=0.005).
Conclusions: The obstructive sleep apnea syndrome significantly increases the risk of stroke or death from any cause, and the increase is independent of other risk factors, including hypertension.
COMENTARIO:
El ictus se mantiene como la segunda causa de muerte en el mundo occidental y una de las más importantes en cuanto a discapacidades generadas. Dado que su tratamiento es muy poco eficaz, las medidas más importantes van dirigidas a su prevención, fundamentalmente control de la hipertensión arterial, anticoagulación en caso de fibrilación auricular y cese del hábito tabáquico. El síndrome de apnea de sueño (SAS) muestra cada vez más evidencias de asociarse a riesgo aumentado de eventos cardiovasculares, como ya se comentó en esta sección previamente. A su vez, la prevalecia de SAS en pacientes con ictus puede llegar a ser tan alta como el 60% (Sleep 1999; 22:217-23).
El estudio que comentamos intenta demostrar que el SAS supone un factor de riesgo independiente de ictus y de muerte por cualquier causa. Se trata de un estudio observacional de cohortes. Todos fueron pacientes enviados a un centro de referencia para SAS. Se consideró un IAH de 5 como punto de corte. Se excluyeron aquellos casos enviados por patología de sueño distinta del SAS. Se incluyeron para análisis un sinfín de variables para poder realizar test multivariantes. Un aspecto importante fue la inclusión del tiempo hasta el evento, tanto para ictus como para el fallecimiento. Inicialmente se calcularon los ratios de estos dos eventos globalmente y posteriorente se ajustaron para todas las variables confusoras. En total se incluyeron 697 pacientes con SAS y 325 controles. En el primer grupo hubo mayor incidencia de hipertensión, sexo masculino, diabetes y ligeramente mayor IMC. El IAH medio del grupo SAS fue de 35. Un dato no desdeñable fue la imposibilidad de contactar con 180 pacientes (18% del total) para conocer su evolución. En total se registraron 22 casos de ictus y 50 fallecimientos en el grupo SAS (3,48 eventos/paciente/año) comparado con 2 ictus y 14 fallecimientos en los controles (1,6 e/p/a). Se demostró una supervivencia libre de eventos significativamente menor en el grupo SAS. A cinco años, también la posibilidad de fallecimiento fue claramente mejor para los controles. Así como en el análisis no ajustado se demostró un aumento de la probabilidad de muerte en el grupo SAS (HR 2,0) ello no se mantuvo en el análisis ajustado (p = 0,09). Otro hallazgo importante fue la asociación de IAH con el riesgo de ictus o muerte: los pacientes en el cuartil 75 tuvieron 3 veces más eventos que los controles.
Este estudio parece demostrar que el SAS, ajustado para la mayor parte de factores que podrían dar datos equívocos, incrementa el riesgo de ictus y muerte. Comparado con otros trabajos, éste tiene la ventaja de incluir como evento sólo el primero que aparece tras el diagnóstico del SAS. Una desventaja notable es no haber tenido en cuenta el seguimiento del tratamiento con CPAP desconociendo si el tiempo de utilización podría tener alguna relación con los eventos. En resumen, un estudio que, con sus limitaciones, refuerza la hipótesis del mayor riesgo de mortalidad del SAS y posiblemente también de accidentes vasculares cerebrales.