A Randomized Trial of Diagnostic Strategies after Normal Proximal Vein Ultrasonography for Suspected Deep Venous Thrombosis: D-Dimer Testing Compared with Repeated Ultrasonography
Clive Kearon, MB, PhD; Jeffrey S. Ginsberg, MD; James Douketis, MD; Mark A. Crowther, MD; Alexander G. Turpie, MB; Shannon M. Bates, MD; Agnes Lee, MD; Patrick Brill-Edwards, MD; Terri Finch; and Michael Gent, DSc.
Ann Intern Med. 5 April 2005 | Volume 142 Issue 7 | Pages 490-496.
Background: With suspected deep venous thrombosis and normal results on proximal vein ultrasonography, a negative D-dimer result may exclude thrombosis and a positive D-dimer result may be an indication for venography.
Objective: To evaluate and compare the safety of 2 diagnostic strategies for deep venous thrombosis.
Design: Randomized, multicenter trial.
Setting: Four university hospitals.
Patients: 810 outpatients with suspected deep venous thrombosis and negative results on proximal vein ultrasonography.
Interventions: Erythrocyte agglutination D-dimer testing followed by no further testing if the result was negative and venography if the result was positive (experimental) or ultrasonography repeated after 1 week in all patients (control).
Measurements: Symptomatic deep venous thrombosis diagnosed initially and symptomatic venous thromboembolism during 6 months of follow-up.
Results: Nineteen of 408 patients (4.7%) in the D-dimer group and 3 of 402 patients (0.7%) in the repeated ultrasonography group initially received a diagnosis of deep venous thrombosis (P < 0.001). During follow-up of patients without a diagnosis of deep venous thrombosis on initial testing, 8 patients (2.1% [95% CI, 0.9% to 4.0%]) in the D-dimer group and 5 patients (1.3% [CI, 0.4% to 2.9%]) in the repeated ultrasonography group developed symptomatic venous thromboembolism (difference, 0.8 percentage point [CI, -1.1 to 2.9 percentage points]; P > 0.2). Venous thromboembolism occurred in 1.0% (CI, 0.2% to 2.8%) of those with a negative D-dimer result.
Limitations: Seventy patients (8.6%) deviated from the diagnostic protocols, and 9 patients (1.1%) had inadequate follow-up.
Conclusion: In outpatients with suspected deep venous thrombosis who initially had normal results on ultrasonography of the proximal veins, a strategy based on D-dimer testing followed by no further testing if the result was negative and venography if the result was positive had acceptable safety and did not differ from the safety of a strategy based on withholding anticoagulant therapy and routinely repeating ultrasonography after 1 week.
COMENTARIO:
La clínica es ineficaz para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP). Sin embargo, como ocurre en el caso del tromboembolismo pulmonar (TEP), sirve para catalogar a los pacientes de acuerdo con una probabilidad (baja, intermedia o alta) de sufrir la enfermedad. La escala más utilizada para ello es la de Wells, sobradamente conocida y validada. Dado que la clínica no sirve, es necesario realizar pruebas de imagen para diagnosticar una TVP. El gold standard es la venografía con contraste, pero esta prueba es molesta y acarrea los problemas derivados del uso de contrastes yodados endovenosos. La ultrasonografía (US) es una prueba rápida, no invasiva, y que ofrece buenos resultados en cuanto a su sensibilidad y especificidad. El principal inconveniente que ofrece es su dificultad para detectar trombos en el territorio sural, pero este problema es clínicamente asumible, dado que <25% de las trombosis venosas distales progresan a las venas proximales. Se han probado (con éxito) estrategias en las que se programan US seriadas para minimizar el riesgo de desarrollo de TVP proximal, pero esta planificación es costosa e incómoda para los pacientes.
El estudio de Kearon y cols compara la seguridad de dos estrategias diagnósticas de TVP. Para ello escoge una población de pacientes extrahospitalarios con clínica sospechosa de le enfermedad, en los que la US ha resultado negativa. Los individuos fueron randomizados en dos grupos: uno de ellos es sometido a la determinación del DD y a una venografía en caso de que el resultado de la analítica hubiera sido positivo; al otro grupo se le programó otra US a los 7 días del estudio inicial. Los pacientes con resultados negativos (DD negativo, venografía negativa y US seriada negativa) no fueron anticoagulados. Se evaluó la seguridad de ambas estrategias midiendo el número de episodios tromboembólicos (ETE) al cabo de 3 y 6 meses. Los resultados más relevantes fueron:
- El nº de ETE fue similar en el grupo en el que se determinó el DD (2.1%) y en el que se programó una US seriada (1.3%).
- En el grupo de pacientes a los que se determinó el DD, éste fue negativo en 309 casos. Sólo 3 (1%) de estos pacientes sufrieron ETE durante el seguimiento. La venografía fue necesaria en el 24% de los individuos (aquellos con DD positivo).
- Se detectaron más TVP en el grupo manejado mediante DD y venografía (19 casos) que en el de US seriada (3 casos). Sin embargo, la venografía detectó casi siempre trombos distales, lo que explicaría esta diferencia entre grupos.
En mi opinión, hay varios aspectos del estudio que merecen ser comentados:
- La técnica empleada para determinar el DD fue un método de aglutinación. Si se hubiese utilizado un test de ELISA rápido (que es la tendencia en la mayoría de los hospitales) quizás su sensibilidad hubiese sido más alta y hubiera dado lugar a la determinación de más venografías y a un menor índice de ETE en este grupo.
- Aproximadamente el 12% de los pacientes destinados a una US seriada no acudieron para realizar la segunda exploración. A pesar de ello, el porcentaje de ETE fue bajo. Hay que reseñar que la segunda US sólo detectó TVP en el 0.9% de los pacientes, lo que hace su utilidad más que dudosa.
- Es posible que ninguna de esta dos sea la estrategia ideal. Los propios autores del artículo proponen otras opciones igualmente viables:
- Determinar siempre el DD y sólo hacer US seriada en aquellos pacientes con resultado positivo.
- Considerar la probabilidad clínica mediante la escala de Wells y sólo repetir la US en los que presentan una probabilidad intermedia o alta.
- Dejar que el propio paciente decida si quiere ser sometido a una venografía o volver al cabo de una semana (en la que quizás note la incertidumbre de tener una enfermedad potencialmente grave) para hacer la segunda US.
En mi opinión, cada hospital debe determinar la estrategia a seguir de acuerdo con sus recursos humanos y técnicos. En principio, todas las posibilidades aquí apuntadas son razonablemente seguras.