Noninvasive Positive-Pressure Ventilation To Treat Hypercapnic Coma Secondary to Respiratory Failure*
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Introduction: Hypercapnic coma secondary to acute respiratory failure (ARF) is considered to be a contraindication to the use of treatment with noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV). However, intubation exposes these patients to the risk of complications such as nosocomial pneumonia, sepsis, and even death.
Patients and methods: We performed a prospective, open, noncontrolled study to assess the outcomes of NPPV therapy in patients with a Glasgow coma scale (GCS) score of 8 points due to ARF. The primary goal of the study was to determine the success of NPPV therapy (defined as a response to therapy allowing the patient to avoid endotracheal intubation, and to survive a stay in the ICU and at least 24 h on a medical ward) in patients with hypercapnic coma, compared to those who started NPPV therapy while awake. The secondary goal of the study was to identify the variables that can predict a failure of NPPV therapy in these patients.
Results: A total of 76 coma patients (80%) responded to NPPV therapy, and 605 patients with GCS scores > 8 responded to therapy (70%; p = 0.04). A total of 25 coma patients died in the hospital (26.3%), and 287 noncoma patients died in the hospital (33.2%; p = 0.17). The variables related to the success of NPPV therapy were GCS score 1 h posttherapy (odds ratio [OR], 2.32; 95% confidence interval [CI], 1.53 to 3.53) and higher levels of multiorgan dysfunction, as measured by the maximum sequential organ failure assessment index score reached during NPPV therapy (OR, 0.72; 95% CI, 0.55 to 0.92).
Conclusions: We concluded that selected patients with hypercapnic coma secondary to ARF can be treated as successfully with NPPV as awake patients with ARF.
Key Words: acute respiratory failure • bilevel positive airway pressure • COPD • hypercapnic coma • noninvasive ventilation.
COMENTARIO:
Este estudio, llevado a cabo por el prestigioso grupo de la UCI de Murcia en consonancia con el Dr N. Hill, está enfocado a conocer si un estado de disminución de conciencia debe seguir siendo considerado una contraindicación para llevar a cabo ventilación no invasiva (VNI). En efecto, hasta la fecha casi todas las recomendaciones promulgadas por las sociedades científicas aconsejaban evitar el empleo de VNI en pacientes en coma. Sin embargo, la experiencia de utilizar con éxito este tratamiento en personas que no deseaban ser intubadas ha animado a este grupo de investigadores a llevar a cabo un estudio observacional a lo largo de 5 años. Se incluyeron pacientes con un valor menor o igual a 8 en la escala de Glasgow justificable por una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica. Durante el tiempo que duró el estudio, 2865 pacientes ingresaron en la UCI por IRA y 958 (33%) fueron tratados con VNI. De ellos, 95 (10%) tenían un valor menor o igual a 8 en la escala de Glasgow. Todos los pacientes fueron tratados en la UCI, después de serles colocada una sonda nasogástrica, con VNI en sistema bi-presión y modo espontáneo-controlado. No se especifica qué tipo de mascarilla se empleó. Se inició la ventilación con una PIP de 12 cmH2O, que fue aumentada según tolerancia y valores de ph hasta un máximo de 30. La PEP se inició con un valor de 5 que se incrementó lo necesario para contrarrestar la PEEP intrínseca (no se especifica cómo se midió) y para mejorar la hipoxemia. Se añadió O2 suplementario cuando se necesitó para mantener la SaO2 >92%. La VNI fue gradualmente retirada al conseguir la mejoría clínicamente o gasométricamente determinada. En caso de fracaso de la VNI y de que no hubieran rehusado a ello, los pacientes fueron intubados y sometidos a ventilación mecánica. Los resultados más interesantes de este estudio fueron:
- El 80% de los pacientes en coma (76 pacientes) respondieron a la VNI, porcentaje muy similar al 70% de respuesta que se logró con VNI en enfermos que no estaban en coma, grupo que se utilizó como control. Fallecieron en el hospital un 26% de los pacientes en coma tratados con VNI y un 33% de los que no presentaban una grave alteración del nivel de conciencia.
- El éxito superó el 80% en aquellos pacientes en los que la enfermedad de base era una EPOC o un edema agudo de pulmón. Este porcentaje bajó a un 25% en los casos (sólo 8) en los que la enfermedad de base era una neumonía o un SDRA y la hipercapnia secundaria motivó el coma. El que respondiesen más pacientes en el grupo con valores bajos en la escala de Glasgow, se debió a que había, entre ellos, más casos de EPOC y edema pulmonar que en el grupo de pacientes con mejor nivel de conciencia, grupo en el que se incluyeron más enfermos con neumonía o SDRA.
- La VNI tenía más probabilidad de alcanzar el éxito en pacientes comatosos si había un menor índice de afectación multiorgánica (medido por el índice SOFA) y si se lograba una mejoría en la escala de Glasgow al cabo de una hora de tratamiento.
- La duración media de la VNI en pacientes comatosos fue de 2 días. Fueron intubados el 14% de los enfermos de este grupo, casi siempre por un shock que no respondió a fármacos vasoactivos. Murieron el 6% de los enfermos durante el tratamiento con VNI (en todos los casos se había denegado la intubación).
Las limitaciones del estudio son:
- Los mismos autores reconocen que el diseño observacional y la falta de un grupo control (que debería estar integrado por pacientes en coma sometidos a intubación y ventilación mecánica) no permiten obtener conclusiones definitivas acerca de qué tratamiento es mejor.
- No se explica por qué de los 2865 pacientes susceptibles de recibir VNI, sólo se aplicó ésta al 33%. Ello pone en duda la aplicabilidad generalizada de este tipo de tratamiento y también me hace considerar que tal vez podría existir un sesgo de selección.
En definitiva, las conclusiones prácticas que permite extraer este estudio son que la VNI puede ser aplicada con éxito a pacientes en coma por un fallo respiratorio hipercápnico, sobre todo si éste se debe a EPOC y a edema agudo de pulmón. Un plazo de una hora es determinante para saber qué evolución seguirán los enfermos (en esto, el estudio reseñado coincide con lo publicado con anterioridad). El tratamiento de estos pacientes debe ser realizado en una UCI si se considera que la intubación orotraqueal está indicada en caso de fracaso de la VNI.