Predictors of Pleural Malignancy in Patients With Pleural Effusion Undergoing Thoracoscopy*
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Study objectives: Thoracoscopic pleural biopsy is highly accurate in the diagnosis of pleural malignancy. However, no scientific evidence is currently available to guide the physician’s decision as to when and in which patients with pleural effusion thoracoscopy is indicated. The application of predictive criteria of malignancy might improve the indication of thoracoscopy in patients with undiagnosed pleural effusion.
Methods: Prospective study of 93 patients referred for thoracoscopy at a tertiary hospital. Clinical variables were obtained prior to thoracoscopy by clinical history and review of previous data, patient interview, and physical examination. Radiologic variables were obtained by evaluation of chest radiograph and chest CT images by two independent readers. After thoracoscopy, all patients without a diagnosis were sent for long-term follow-up.
Results: Thoracoscopy demonstrated 94% sensitivity and 100% specificity in the diagnosis of pleural malignancy. Variables, which in a multivariate model are associated with pleural malignancy, include a symptomatic period > 1 month, absence of fever, blood-tinged pleural fluid, and chest CT scan findings suggestive of malignancy. Receiver operating characteristic analysis showed that the use of these four criteria offered adequate classification in 95% of patients. Twenty-eight patients had all four criteria, and all had malignancy; 21 patients had at most one criterion, and none had malignancy.
Conclusion: Clinical and radiologic criteria of patients with pleural effusion permit different risk levels for pleural malignancy to be distinguished. Consequently, application of the four proposed criteria permits better indication of thoracoscopy in patients with undiagnosed pleural effusion.
Key Words: cancer • pleural effusion • thoracoscopy.
COMENTARIO:
Este estudio es, en cierto modo, la continuación de una línea de investigación que ya habían puesto en marcha previamente nuestros estimados compañeros del Vall d’Hebron. En una publicación previa (Chest 109: 1508-13) este mismo grupo había puesto de relieve que la mayoría de los pacientes con un derrame pleural idiopático (aquel derrame que no puede ser diagnosticado con los medios de la práctica clínica ordinaria, y que en muchas series supera el 20% del total) siguen un curso benigno.
En la atención de un paciente con derrame pleural, una vez que los resultados de la toracocentesis (ADA, citología, cultivos…) y de la biopsia pleural cerrada son inespecíficos, se plantean dos posibilidades: seguimiento del paciente o indicación de una toracoscopia. Esta prueba es muy sensible para detectar una neoplasia pleural aún en el caso de que la citología haya resultado ser negativa. También es casi definitiva para el diagnóstico de tuberculosis, pero es infrecuente que este diagnóstico pase desapercibido con las técnicas diagnósticas ordinarias antes aludidas. Por lo tanto, la utilidad de la toracoscopia se centra en el diagnóstico de enfermedades pleurales malignas que no han podido ser demostradas por toracocentesis y biopsia pleural cerrada. Estos pacientes representarían un 22% de todos los que sufren un derrame pleural idiopático. El interés del estudio aquí comentado es que se centra sobre este problema clínico: predecir qué pacientes pueden ser vigilados de una forma conservadora o en cuáles es mejor indicar una toracoscopia, prueba que no está disponible en todos los hospitales. El trabajo incluyó 93 pacientes con indicación de toracoscopia por derrame pleural cuya etiología no había sido determinada mediante toracocentesis y TAC (se realizó una biopsia no diagnóstica con aguja de Abrams en 28 casos). Antes de la intervención, los pacientes fueron evaluados para obtener una serie de variables clínicas y radiológicas. De los 93 pacientes, fueron diagnosticados 50 de malignidad, 4 de enfermedades benignas y 39 de pleuritis inespecífica. Al alta, conjuntando los datos de la biopsia quirúrgica con los datos clínicos, sólo 17 pacientes se marcharon con el diagnóstico de pleuritis idiopática. Durante el seguimiento se comprobó que 6 de estos 17 tenían una enfermedad maligna. En un modelo de análisis multivariante se obtuvieron 4 variables (período sintomático > 1 mes, ausencia de fiebre, aspecto hemático del liquido pleural y hallazgos TAC sugestivos de malignidad) que, juntas en el mismo paciente, representaban una posibilidad del 95% de malignidad. Por el contrario, ningún paciente que presentase como máximo una de estas variables tenía una neoplasia.
En definitiva, la sencilla aplicación de estos 4 criterios clínico-radiológicos puede ayudar a discriminar qué pacientes se beneficiarán de una toracoscopia y cuáles pueden ser incluidos en una estrategia de seguimiento.