Significance of Multiple Carcinoid Tumors and Tumorlets in Surgical Lung Specimens. Analysis of 28 Patients
Marie-Christine Aubry, MD, FCCP; Charles F. Thomas, Jr, MD, FCCP; James R. Jett, MD, FCCP; Stephen J. Swensen, MD and Jeffrey L. Myers, MD, FCCP.
* From the Departments of Laboratory Medicine and Pathology (Dr. Aubry), Pulmonary and Critical Care Medicine (Drs. Thomas and Jett), and Radiology (Dr. Swensen), Mayo Clinic, Rochester, MN; and Department of Pathology (Dr. Myers), University of Michigan, Ann Arbor, MI.
Correspondence to: Marie-Christine Aubry, MD, FCCP, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN, 55905; e-mail: [email protected]
Chest. 2007; 131:1635-1643.
Background: The clinical significance of multiple carcinoid tumorlets in surgical lung specimens has not been systematically analyzed. We reviewed our experience to determine the range of clinical circumstances associated with this finding.
Methods: We reviewed clinical records, available imaging, and pathology materials from patients evaluated at Mayo Clinic Rochester (from 1987 to 2000) with two or more carcinoid tumors or tumorlets in lung specimens.
Results: Twenty-eight of 294 patients with a diagnosis of carcinoid tumor or tumorlet had two or more lesions. Twenty-six patients (93%) were women; mean age was 65 years. Patients were categorized into three groups: multiple nodules (n = 17), solitary lung nodules on preoperative imaging (n = 7), and airflow limitation (n = 4). Approximately half of patients with multiple nodules had respiratory complaints; two patients had Cushing syndrome. Ten patients (58.8%) were suspected of having pulmonary metastases, including 7 patients with previously diagnosed malignancies. Intrathoracic lymph node metastases were present in three patients, none of whom had recurrent disease. One patient had a carcinoid tumor resected 8 years later. Extrathoracic metastases developed in another patient 3 years after presentation, and the patient was alive with disease 2 years later. Only one patient with airflow limitation had a syndrome resembling diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia.
Conclusions: Our series represents the largest compilation of multiple carcinoid tumors or tumorlets. Our analysis reveals that multiple carcinoid tumors or tumorlets occur most commonly in patients with multiple nodules resembling metastatic disease. Significant airflow limitation is rare. Long-term survival is excellent, although patients have persistent disease.
Key Words: carcinoid tumor • lung neoplasm • neuroendocrine cell hyperplasia • tumorlets.
COMENTARIO:
No es sencillo definir qué son los tumorlets. Con certeza se puede afirmar que son tumores de estirpe neuroendocrina y que son múltiples. Están emparentados con los carcinoides, pero su grado de malignidad no es fácilmente predecible. En un principio, se calificaron como lesiones hiperplásicas que ocurren en el contexto de patología pulmonar crónica. Más tarde, al ser identificados en parénquima pulmonar normal o en asociación con carcinoides, fueron considerados como de naturaleza neoplásica, algo que se vio corroborado al constatarse que podían dar lugar a metástasis linfáticas. El estudio publicado por el servicio de enfermedades respiratorias de la clínica Mayo trata de arrojar luz sobre la naturaleza de esta lesión. La serie incluye casos operados en los que el diagnóstico histológico fue: tumorlets o carcinoide (la serie se limita a los que tenían dos o más lesiones carcinoides). Se definió tumor carcinoide como neoplasia neuroendocrina con diámetro > 0.5 cm y tumorlet cuando el diámetro máximo no excedía los 5 mm. El término “hiperplasia neuroendocrina” se reservó para los casos de incremento de células neuroendocrinas en la pared bronquial o bronquiolar. Sus resultados más relevantes fueron:
- Se incluyeron 28 pacientes (93% mujeres) con una edad media de 65 años.
- Tenían múltiples nódulos preoperatorios 16 de los 28. Dos de ellos se presentaron con Cushing.
- El 11% tenían metástasis ganglionares.
- Durante una media de seguimiento de 66 meses, sólo falleció un paciente, por causa desconocida. Los 9 pacientes con nódulos residuales después de la resección quirúrgica permanecieron estables. Ninguno de los pacientes con adenopatías metastásicas presentó recurrencia o nuevas metástasis.
- Los carcinoides eran periféricos en el 96% de los casos y se asociaron con tumorlets en el 89% de ellos.
El motivo de que haya escogido este artículo para comentar, es que uno de los casos más espectaculares que encontré en mi vida como neumólogo fue el de un joven con tumorlets y carcinoides múltiples. La primera vez que lo atendí, él tenía 30 años y consultó alarmado porque, en una Rx de tórax realizada por un motivo banal, le encontraron 3 nódulos bien delimitados en la periferia del pulmón derecho. Realizadas pruebas oportunas (broncoscopia, PAAF…) el diagnóstico no era seguro, pero parecía improbable que se tratase de metástasis, así que el paciente decidió no someterse a cirugía y decidió seguir controles clínicos y radiológicos periódicos. Así fue durante unos dos años, en los que no tuvo síntomas y no se apreció crecimiento de las lesiones. Entonces, se presentó en el hospital con un cuadro clínico que fue diagnosticado como un síndrome de Cushing por producción ectópica de ACTH. Durante su ingreso en Endocrinología, se le practicó una nueva TAC, y se apreció que, además de las 3 lesiones conocidas, habían aparecido miles de nodulillos de tamaño muy pequeño (3-4 mm) que se extendían por todo el pulmón derecho y respetaban el izquierdo. El paciente estaba muy grave por su problema endocrinológico y tenía serio riesgo de perder la vida. Se pautó octreótide y ketoconazol, que mejoraron, pero ni mucho menos solucionaron la situación. En aquel entonces recordé un artículo que había sido publicado recientemente (Cushing’s Syndrome Caused by Corticotropin Secretion by Pulmonary Tumorlets. N Engl J Med 1998) y que describía un cuadro muy parecido al que nos preocupaba, aunque en éste las lesiones se confinaban al LID. Se le practicó una lobectomía y el artículo precisaba que, a los 3 meses, el estado clínico del paciente era excelente. Nos pusimos en contacto con el firmante del artículo para saber cómo había sido la evolución del enfermo más allá de esos 3 meses, y se nos aseguró que la enfermedad no se había reproducido. Con este dato, se decidió realizar una neumonectomía derecha. Bastantes años más tarde, el paciente está en perfecto estado de salud y lleva a cabo una vida completamente normal.