Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression.
van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ. Clinical Epidemiology Program, Ottawa Health Research Institute, C405, Ottawa Hospital, Civic Campus, 1053 Carling Ave, Ottawa, ON, K1Y 4E9 Canada. [email protected]
Background: For patients receiving therapy with oral anticoagulants (OACs), the proportion of time spent in the therapeutic range (ie, anticoagulation control) is strongly associated with bleeding and thromboembolic risk. The effect of study-level factors, especially study setting, on anticoagulation control is unknown.
Objectives: Describe anticoagulation control achieved in the published literature. We also used metaregressive techniques to determine which study-level factors significantly influenced anticoagulation control.Studies: All published randomized or cohort studies that measured international normalized ratios (INRs) serially in anticoagulated patients and reported the proportion of time between INRs ranging from 1.8 to 2.0 and 3.0 to 3.5.
Results: We identified 67 studies with 123 patient groups having 50,208 patients followed for a total of 57,154.7 patient-years. A total of 68.3% of groups were from anticoagulation clinics, 7.3% were from clinical trials, and 24.4% were from community practices. Overall, patients were therapeutic 63.6% of time (95% confidence interval [CI], 61.6 to 65.6). In the metaregression model, study setting had the greatest effect on anticoagulation control with studies in community practices having significantly lower control than either anticoagulation clinics or clinical trials (-12.2%; 95% CI, -19.5 to -4.8; p < 0.0001). Self-management was associated with a significant improvement of time spent in the therapeutic range (+7.0%; 95% CI, 0.7 to 13.3; p = 0.03).
Conclusions: Patients who have received anticoagulation therapy spend a significant proportion of their time with an INR out of the therapeutic range. Patients from community practices showed significantly worse anticoagulation control than those from anticoagulation clinics or clinical trials. This should be considered when interpreting the results of, and generalizing from, studies involving OAC.
COMENTARIO:
La intensidad de la anticoagulación, definida por el rango terapéutico del INR, es un factor decisivo en la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa. Recientemente, dos trabajos han intentado determinar si la anticoagulación de «baja» intensidad (dosificada para lograr un INR entre 1.5-2) podría ser eficaz en disminuir el riesgo de recurrencia tromboembólica de pacientes con ETV idiopática, asumiendo que el riesgo de hemorragia sería menor con esta pauta de tratamiento. Así, Ridker et al (Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425-34) randomizó pacientes de estas características, una vez concluido el periodo de 6 meses de anticoagulación, en dos grupos: placebo o warfarina para lograr un INR entre 1.5 y 2. Después de un seguimiento medio de 4.3 años, se observó que las recurrencias de ETV ocurrían un 67% menos en el grupo de tratamiento activo. No se encontraron diferencias significativas en el número de episodios de sangrado. Sin embargo, un estudio de Kearon et al (Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity- warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-39), comparó la anticoagulación de intensidad «standard» con la de «baja intensidad» y encontró que las recurrencias aparecían un 67% menos en el primer grupo respecto del segundo (de nuevo sin significativas diferencias en el índice de hemorragias). Por lo tanto, parece fundamental que el INR se encuentre en el rango aconsejado, entre 2 y 3, la mayor parte del tiempo posible. Este estudio trata de discernir si en la práctica clínica se logra este objetivo. Para ello recoge los resultados de 67 estudios, basados en ensayos clínicos (7%), en datos de clínicas de anticoagulación (68%) y en datos obtenidos de la práctica comunitaria (24%). La conclusión es que se alcanza una dosis en el rango terapéutico el 64% del tiempo. Los resultados son aún peores en el grupo de pacientes seguidos en Atención Primaria y que no hacen un autocontrol de su anticoagulación. Los resultados también son peores cuando se usa warfarina. Resta por conocer cuál es la implicación clínica de este hallazgo, pero si tenemos en cuenta los resultados del estudio de Kearon anteriormente citado, lo deseable es que el INR supere 2 para minimizar el riesgo de recurrencia tromboembólica.