Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism.
Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K, Briand F, Caulfield F, Schiele F, Bernard Y, Bassand JP. FESC, Department of Cardiology, University Hospital Jean-Minjoz, Blvd Fleming, 25030 Besancon Cedex, France. [email protected]
Background: The management of patients with acute massive pulmonary embolism (PE) who do not respond to fibrinolytic therapy remains unclear. We aimed to compare rescue surgical embolectomy and repeat thrombolysis in patients who did not respond to thrombolysis.
Methods: We conducted a prospective single-center registry of PE patients who underwent thrombolytic therapy. Lack of response to thrombolysis within the first 36 h was prospectively defined as both persistent clinical instability and residual echocardiographic right ventricular dysfunction. Patients underwent surgical embolectomy or repeat thrombolysis, at the discretion of the attending physician. The clinical end point was a combined end point including recurrent PE, bleeding complications, or PE-related death, which was defined as death from recurrent PE or cardiogenic shock. Long-term adverse outcomes included death, recurrent thromboembolic events, and congestive heart failure.
Results: From January 1995 to January 2005, 488 PE patients underwent thrombolysis, of whom 40 (8.2%) did not respond to thrombolysis. Fourteen patients were treated by rescue surgical embolectomy, and 26 were treated by repeat thrombolysis. There was no significant difference in baseline characteristics between the two groups. The in-hospital course was uneventful in 11 of the surgically treated patients (79%) and in 8 patients (31%) treated by repeat thrombolysis (p = 0.004). There was a trend for higher mortality in the medical group than in the surgical group (10 vs 1 deaths, respectively; p = 0.07). There were significantly more recurrent PEs (fatal and nonfatal) in the repeat-thrombolysis group (35% vs 0%, respectively; p = 0.015). While no significant difference was observed in number of major bleeding events, all bleeding events in the repeat-thrombolysis group were fatal. The rate of uneventful long-term evolution was the same in the two groups.
Conclusions: Rescue surgical embolectomy led to a better in-hospital course when compared with repeat thrombolysis in patients with massive PE who have not responded to thrombolysis. The transfer of patients who have not responded to thrombolysis to tertiary cardiac surgery centers could be considered as an alternative option.
COMENTARIO:
Este es un interesante estudio retrospectivo, descriptivo, que trata de comparar los resultados de dos tratamientos (embolectomía quirúrgica y una segunda pauta de fibrinolisis) en una situación clínica concreta: TEP agudo, masivo, en el que ha fracasado un primer tratamiento fibrinolítico. Sus resultados, como se puede comprobar en el abstract, favorencen la intervención terapéutica con embolectomía. Esta intervención se llevó a cabo mediante un bypass cariopulmonar, en normotermia y sin paro cardíaco. La fibrinolisis se practicó usando estreptoquinasa o alteplasa. Varios aspectos de este estudio merecen ser reseñados:
- La indicación de fibrinolisis se hizo en situaciones clínicas muy diferentes, que iban desde una simple disfunción ventricular derecha o un síncope hasta un shock cardiogénico con signos de hipoperfusión e hipoxia tisular. Es evidente que el pronóstico es completamente diferente en cada caso y que difícilmente se pueden meter en el mismo saco pacientes tan distintos. Se consideró que la fibrinolisis había fracasado si persistían signos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha y algún dato clínico de mala evolución. De nuevo, los datos clínicos indicativos de mala evolución son demasiado heterogéneos; y van desde una hipotensión sostenida hasta la presencia de hipoxemia (PaO2 < 55) o taquicardia, signos estos últimos que nunca han demostrado implicar un peor pronóstico. El índice de fracaso de la fibrinolisis fue del 8%. Es notorio que este tratamiento se indicó en el 26% de los pacientes ingresados por TEP agudo, cifra que seguro excede ampliamente la de cualquier servicio de Neumología en nuestro país. Nada se dice del índice de hemorragias graves secundarias al tratamiento.
- Nada se dice acerca de los criterios que se aplicaron para, en cada caso, indicar una segunda fibrinolisis o bien una embolectomía. Por lo tanto, cabe pensar en una selección de los pacientes buscando su idoneidad para cada procedimiento concreto. Ello hace que no sea posible comparar ambos tratamientos entre sí. Además, los intervalos de confianza para cada aspecto relevante (hemorragias graves y evolución) son muy anchos. Debe ser reseñado que 8 de los pacientes sometidos a rescate médico o quirúrgico (20% de la población del estudio) sufrieron hemorragias mayores y que fallecieron por ello la mitad. Cabe preguntarse si la persistencia de hipoxemia (por citar uno de los discutibles marcadores clínicos de mala evolución) después de una fibrinolisis es un hecho lo suficientemente importante como para asumir ese riesgo. Sinceramente, creo que no.
- No siendo posible comparar ambos tratamientos con validez estadística, el valor se este estudio consiste en contemplar la embolectomía quirúrgica como una alternativa factible en el fracaso de la fibrinolisis en pacientes con TEP con repercusión hemodinámica. La mortalidad intraoperatoria parece baja, y su eficacia, razonablemente alta, aunque esto último no es fácil de asegurar si tenemos en cuenta lo discutible de la indicación en muchos casos.