A Randomized Trial Comparing 2 Low-Molecular-Weight Heparins for the Outpatient Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
Philip S. Wells, MD, MSc; David R. Anderson, MD; Marc A. Rodger, MD, MSc; Melissa A. Forgie, MD, MSc; Peggy Florack, RN; Donna Touchie, RN; Beverly Morrow, RN; Lisa Gray, RN; Keith O’Rourke, MSc; George Wells, PhD; Judy Kovacs, RN; Michael J. Kovacs, MD
Arch Intern Med. 2005;165:733-738.
Background: Low-molecular-weight heparins (LMWHs) are now standard therapy for the treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). No published trials have compared LMWHs, and few studies have examined outpatient therapy for PE. Only tinzaparin sodium has demonstrated superiority to unfractionated heparin in a clinical trial.
Methods: We compared 2 LMWH products, tinzaparin and dalteparin sodium, for the treatment of acute DVT and PE in a randomized, controlled clinical trial of consecutive outpatients presenting to a venous thromboembolism service at 4 tertiary-care hospitals. Patients were treated with subcutaneous tinzaparin sodium, 175 IU/kg every 24 hours, or subcutaneous dalteparin sodium, 200 IU/kg every 24 hours, for at least 5 days. Warfarin sodium therapy was started simultaneously and continued for 90 days. The primary end point was efficacy (recurrence of venous thromboembolism); safety (bleeding) was a composite end point.
Results: Two hundred fifty-four patients received tinzaparin (39 with PE and 215 with DVT) and 251 received dalteparin (51 with PE and 200 with DVT). Most patients had an active malignancy or idiopathic DVT/PE. The outcome events occurred in 11 (4.4%; 95% confidence interval [CI], 2.2%-7.7%) and 15 patients (5.9%; 95% CI, 3.3%-9.5%) in the dalteparin and tinzaparin groups, respectively, including 9 and 10 recurrences, respectively, and 2 and 5 major hemorrhages, respectively (P = .44). The 95% CI on the difference of -1.5% was -5.3% to 2.4%.
Conclusions: Tinzaparin and dalteparin are safe and effective for the outpatient treatment of DVT or PE. Our finding of no differences between the LMWHs based on major clinical end points means that practical issues can be the deciding factor on which drug to use.
COMENTARIO:
El tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es al menos tan eficaz y seguro como la heparina no fraccionada administrada por vía intravenosa. En la práctica cínica asumimos que existe un efecto de clase en las HBPM y, a la hora de elegir una de ellas, nos basamos frecuentemente en cuestiones prácticas como la simplicidad de la pauta de administración o el coste. Sin embargo, entre las distintas HBPM existen diferencias en cuanto a su peso molecular, vida media, dosis recomendadas, métodos de preparación y relación antifactor Xa-antifactor IIa, que hacen pensar que su eficacia y efectos secundarios puedan no ser equivalentes. Este es el primer ensayo clínico que compara 2 HBPM, en este caso dalteparina y tinzaparina, en el tratamiento inicial de la ETEV, seguido de warfarina durante 3 meses, y siempre en régimen completamente ambulatorio. La muestra estudiada incluye mayoritariamente pacientes con trombosis venosa profunda y un 18% de casos de embolia pulmonar. El objetivo primario elegido es una combinación de recurrencia de la ETEV y hemorragia mayor, por tener esta última situación un riesgo de muerte superior al de la propia recurrencia. En los ensayos clínicos previamente publicados, que no comparaban directamente estas dos terapias, está combinación de eventos era menor en pacientes que recibían tinzaparina (3.3%) que en los que eran tratados con dalteparina (7%), por lo que el presente trabajo fue diseñado para demostrar la superioridad del tratamiento con tinzaparina. No obstante, el estudio se interrumpió prematuramente al observarse en el análisis interno realizado a mitad del mismo, que los dos grupos tenían resultados casi idénticos, y que para encontrar diferencias estadísticamente significativas (en este caso a favor de dalteparina) y con el nivel de relevancia clínica previamente aceptado, debía ampliarse la muestra hasta incluir 16.500 pacientes, lo que era absolutamente inviable. La conclusión que podemos extraer es que dalteparina no es inferior a tinzaparina para el tratamiento de ETEV, pero el trabajo no tiene la suficiente potencia para demostrar que sea superior. Otro aspecto interesante y con indudable interés práctico es que más del 80% de los pacientes con embolia pulmonar y la mayoría de los que tenían trombosis venosa profunda se pudieron tratar de forma ambulatoria.