Low-dose inhaled corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD
L. Huiart, P. Ernst, X. Ranouil and S. Suissa.
Eur Respir J 2005; 25:634-639.
Inflammation plays a major role in the development and complications of atherosclerosis. Here, the dose-related impact of inhaled corticosteroids (ICS), used for their anti-inflammatory properties, on the risk of acute myocardial infarction (AMI) is studied in a cohort of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients.
Saskatchewan (Canada) health services databases were used to form a population-based cohort of 5,648 patients, ³55 yrs, who received a first treatment for COPD between 1990 and 1997. A nested case-control analysis was conducted, where 371 cases presenting with a first AMI were matched with 1,864 controls, based on the date of cohort entry and age. A conditional logistic regression was used to estimate the effect of ICS, after adjusting for use of oral corticosteroids, severity of COPD, sex, systemic hypertension, diabetes and cardiovascular disease.
ICS were used in the prior year by 42.2% of cases and 46.4% of controls. Overall, current use of ICS was not associated with a significant decrease in the risk of AMI. However, a 32% reduction in the risk of AMI was observed for doses ranging 50–200 µg·day–1.
In conclusion, very low doses of inhaled corticosteroids may be associated with a reduction in the risk of acute myocardial infarction.
COMENTARIO:
Es conocido que tener un FEV1 reducido supone un riesgo aumentado de sufrir eventos cardiovasculares, incluso en personas nunca fumadoras. Esta relación es lineal, a mayor reducción del FEV1 mayor riesgo cardiovascular, con un riesgo atribuible poblacional del 25%. La pérdida acelerada de FEV1, hecho que ocurre en la EPOC, es otro factor predictor independiente de riesgo cardiovascular. Se supone que este efecto es debido al proceso de inflamación sistémica presente en la EPOC que favorecería el desarrollo de arteriosclerosis y la ruptura de placa de ateroma.
Los autores del trabajo han considerado que disminuyendo la inflamación de las vías aéreas a través de los corticoides inhalados (CI), disminuiría también la inflamación sistémica. Para ello se han basado en estudios previos que habían observado reducciones en los niveles circulantes de Proteína C Reactiva (conocido marcador de riesgo de eventos cardiovasculares) e IL-6 en pacientes tratados con corticoides inhalados, además de un trabajo anterior en el que se vio un efecto preventivo de IAM en pacientes asmáticos a tratamiento con CI. Pero, por otro lado, los corticosteroides promueven la hipertensión, hiperlipidemia y la intolerancia a la glucosa, factores de riesgo bien conocidos para padecer enfermedad cardiovascular. Estos efectos secundarios son dependientes de dosis por lo que serían mínimos en el caso de utilizarse por vía inhalada. La hipótesis de trabajo es que los corticoides inhalados administrados en una dosis suficientemente alta como para tener efectos antiinflamatorios sistémicos, pero sin llegar a producir efectos secundarios, reduciría el riesgo de IAM.
Este trabajo de casos y controles, realizado en una cohorte de 5648 pacientes a los que se prescribía por primera vez medicación broncodilatadora, ha encontrado una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de infarto agudo de miocardio sólo en el subgrupo de pacientes que recibía una dosis promedio de 50-200 ug/ día de beclometasona o equivalente, en los que se observó una reducción del 32% en el riesgo de IAM (p<0.05). A dosis más altas se perdía este efecto protector. La ausencia de beneficio con dosis mayores podría reflejar un efecto adverso sobre los otros factores de riesgo o al hecho de que pacientes con la enfermedad más severa, por sí misma unida a unida a morbilidad cardiovascular, son los que estén recibiendo las dosis mayores. La duda es si el efecto observado de los CI sobre el riesgo de IAM es debido a su acción antiiflamatoria o a que produce un mejor control de la enfermedad respiratoria, bien por una reducción en el número de exacerbaciones y la consiguiente hipoxia asociada, o bien por mejoría en la limitación al flujo aéreo en el subgrupo de pacientes respondedores.
El estudio tiene importantísimas limitaciones a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar la propia definición de caso; se consideró EPOC a toda aquella persona a la que se le hubiese recetado medicación broncodilatadora, sin tenerse en cuenta FEV1, síntomas ni historia de tabaquismo. Para no incluir casos de asma se eliminaron los pacientes que habían recibido previamente ketotifeno, nedocromilo, cromoglicato o corticoides nasales o inhalados en los 5 años previos, lo que significa que pacientes con asma intermitente con betadrenérgicos como único tratamiento serían considerados EPOC. La dosis de corticoides reseñada no es la cantidad real que recibía diariamente el paciente, sino un promedio del total prescrito a lo largo de un año. Además, la base de datos estudiada sólo recoge información sobre la medicación prescrita, sin valorar la cumplimentación, y asumiéndose de forma errónea que a mayor cantidad de medicación mayor severidad del enfermedad.
Y por último, no hay que olvidar que se trata de un estudio observacional, por lo que los resultados obtenidos únicamente son válidos parar generar una hipótesis, que debe ser confirmada mediante otro tipo de diseños.