Hydrocortisone Infusion for Severe Community-acquired Pneumonia. A Preliminary Randomized Study
Marco Confalonieri, Rosario Urbino, Alfredo Potena, Marco Piattella, Piercarlo Parigi, Giacomo Puccio, Rossana Della Porta, Carbone Giorgio, Francesco Blasi, Reba Umberger and G. Umberto Meduri.
Ospedale di Trieste, Trieste; Ospedale Gradenigo-Torino; Ospedale Molinette di Torino; Arcispedale S. Anna di Ferrara; Ospedale di Crema; Ospedale di Paderno Dugnano-Milano; Institute of Respiratory Diseases, University of Milan, Milan, Italy; and Memphis Lung Research Program, Memphis, Tennessee.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005; 171: 242-248.
We hypothesize that hydrocortisone infusion in severe community-acquired pneumonia attenuates systemic inflammation and leads to earlier resolution of pneumonia and a reduction in sepsis-related complications. In a multicenter trial, patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) with severe community-acquired pneumonia received protocol-guided antibiotic treatment and were randomly assigned to hydrocortisone infusion or placebo. Hydrocortisone was given as an intravenous 200-mg bolus followed by infusion at a rate of 10 mg/hour for 7 days. Primary end-points of the study were improvement in PaO2:FIO2 (PaO2:FIO2 > 300 or ³100 increase from study entry) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) score by Study Day 8 and reduction in delayed septic shock. Forty-six patients entered the study. At study entry, the hydrocortisone group had lower PaO2:FIO2, and higher chest radiograph score and C-reactive protein level. By Study Day 8, treated patients had, compared with control subjects, a significant improvement in PaO2:FIO2 (p = 0.002) and chest radiograph score (p < 0.0001), and a significant reduction in C-reactive protein levels (p = 0.01), MODS score (p = 0.003), and delayed septic shock (p = 0.001). Hydrocortisone treatment was associated with a significant reduction in length of hospital stay (p = 0.03) and mortality (p = 0.009).
COMENTARIO:
La morbi-mortalidad entre pacientes que sufren una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) severa continúa siendo muy elevada, llegando a fallecer más de la mitad de los casos en algunas series. Es sobradamente conocido, que en esta grave entidad se observa una elevación de diversos marcadores sistémicos de inflamación, e incluso se han relacionado sus niveles elevados en sangre con un peor pronóstico (los pacientes que fallecen muestran una elevación persistente de IL-6, al contrario que los supervivientes). Los glucocorticoides son los inhibidores naturales de la inflamación y se ha observado que su administración a dosis bajas-moderadas por períodos relativamente prolongados, pueden tener efectos beneficiosos en pacientes con shock séptico dependiente de catecolaminas, pacientes con neumonía por pneumocystis severa y en el síndrome de distress respiratorio del adulto. En estudios previos no se observó mejoría de la NAC en pacientes que recibieron esteroides, pero en 1999 Monton y colaboradores publicaron un estudio piloto que mostró una reducción de la respuesta inflamatoria pulmonar y sistémica en las NAC severas (con ventilación mecánica) en los pacientes tratados con corticoides, y tendencia a una menor mortalidad.
En este ensayo multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo se seleccionaron 46 pacientes ingresados en UCI por NAC severa (según los criterios de la ATS de 1993 modificados por Ewig y colaboradores). Se aleatorizaron a recibir hidrocortisona intravenosa (200 mg en bolo seguido por perfusión de 10 mg/hora durante 7 días) o bien placebo. Se inició siempre tratamiento antibiótico según las recomendaciones de la ATS de 1993. Los pacientes tratados con esteroides presentaron una reducción significativa en la duración de la ventilación mecánica, en la estancia en UCI y la estancia hospitalaria; y un aumento de la supervivencia al alta y a los 60 días. Por todo ello el estudio se suspendió antes de su conclusión. También se consiguió un descenso significativo en los siguientes parámetros:
- PaO2/FiO2 y desarrollo de síndrome de disfunción multiorgánica (objetivos primarios del estudio).
- Niveles de proteína C reactiva en sangre.
- Afectación radiológica.
- Incidencia de shock séptico.
Aunque los hallazgos del estudio son realmente interesantes, debemos tener en cuenta algunos aspectos en el momento de interpretar sus resultados:
- El tamaño de la muestra es pequeño (concluyeron el estudio 46 pacientes), por ello, los resultados, especialmente en cuanto a mortalidad, precisan nuevos estudios con muestras mayores.
- Aunque se seleccionó el mismo número de pacientes en cada grupo, esta distribución no se reflejó en cada hospital.
- Los pacientes recibieron ventilación no invasiva con más frecuencia en el grupo tratado con corticoides (8 versus 3) y esto puede influir en la evolución.
- También se presentaban diferencias en el número de pacientes con comorbilidades (20 en el grupo placebo y 13 en el grupo tratado).
- No se han determinado los niveles de cortisol plasmático al inicio y durante la evolución para poder valorar una posible insuficiencia suprarrenal parcial en todos o algunos de estos pacientes.
A pesar de todo, resulta interesante la posibilidad de regular una excesiva respuesta inflamatoria (local y sistémica) en estos pacientes graves, siendo recomendable investigar qué subgrupos de pacientes se podrían beneficiar de estos tratamientos, quizás podría plantearse también en enfermos no graves.