Clinical Issues and Research in Respiratory Failure from Severe Acute Respiratory Syndrome
Mitchell M. Levy, Melisse S. Baylor, Gordon R. Bernard, Rob Fowler, Teri J. Franks, Frederick G. Hayden, Rita Helfand, Stephen E. Lapinsky, Thomas R. Martin, Michael S. Niederman, Gordon D. Rubenfeld, Arthur S. Slutsky, Thomas E. Stewart, Barbara A. Styrt, B. Taylor Thompson and Andrea L. Harabin.
Department of Medicine, Brown University/Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island; Division of Antiviral Drug Products, Food and Drug Administration, Rockville, Maryland; Department of Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee; Department of Pulmonary and Mediastinal Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC; Department of Internal Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia; Respiratory and Enteric Viruses Branch, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, VA Puget Sound Medical Center, Seattle, Washington; Department of Medicine, Winthrop University Hospital, Mineola, New York; Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington at Harborview Medical Center, Seattle, Washington; Pulmonary and Critical Care Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts; Division of Lung Diseases, NHLBI/NIH, Bethesda, Maryland; Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, Sunnybrook & Women’s College Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada; Department of Medicine, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada; Department of Critical Care Medicine, Mount Sinai Hospital and University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; Departments of Medicine and Critical Care, St. Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005; 171: 518-526.
The National Heart, Lung, and Blood Institute, along with the Centers for Disease Control and Prevention and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, convened a panel to develop recommendations for treatment, prevention, and research for respiratory failure from severe acute respiratory syndrome (SARS) and other newly emerging infections. The clinical and pathological features of acute lung injury (ALI) from SARS appear indistinguishable from ALI from other causes. The mainstay of treatments for ALI remains supportive. Patients with ALI from SARS who require mechanical ventilation should receive a lung protective, low tidal volume strategy. Adjuvant treatments recommended include prevention of venous thromboembolism, stress ulcer prophylaxis, and semirecumbent positioning during ventilation. Based on previous experience in Canada, infection control resources and protocols were recommended. Leadership structure, communication, training, and morale are an essential aspect of SARS management. A multicenter, placebo-controlled trial of corticosteroids for late SARS is justified because of widespread clinical use and uncertainties about relative risks and benefits. Studies of combined pathophysiologic endpoints were recommended, with mortality as a secondary endpoint. The group recommended preparation for studies, including protocols, ethical considerations, Web-based registries, and data entry systems.
COMENTARIO:
Hace más de 1 año que el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) creó una delicada crisis sanitaria a nivel mundial, provocando la intervención de todas las autoridades sanitarias implicadas hasta conseguir su control. Se puso de manifiesto que no existía una previsión de actuación ante situaciones de este tipo por parte de hospitales y gobiernos. Ante la posibilidad, bastante probable, de que se pueda repetir otro brote de SARS o de otras enfermedades infecciosas altamente contagiosas y potencialmente muy graves y/o mortales; tres instituciones han elaborado un documento que pueda servir de guía en su momento:
- Division of Lung Diseases of the Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID).
En este documento se destaca que casi un tercio de los pacientes con SARS llegan a presentar una situación crítica (el 80% por daño pulmonar agudo), alcanzándose en estos casos una mortalidad de hasta el 50% (especialmente en ancianos y/o con comorbilidad). El otro aspecto crucial, y principal motivo de preocupación para las instituciones sanitarias, es su contagiosidad, especialmente a nivel nosocomial, más todavía en pacientes críticos. A ello se suma la dificultad diagnóstica, ya que la serología para el coronavirus relacionado con el SARS puede resultar negativa en pacientes infectados hasta pasados 28 días desde el inicio de los síntomas.
Se comentan también las distintas posibilidades terapéuticas que existen hasta el momento, sin que se disponga de evidencias de que ninguna droga antiviral es claramente eficaz; quizás la que ha mostrado mejores resultados sea el interferon-alfacon-1, pero se necesitarían ensayos clínicos adecuados para confirmar estos datos. Respecto a los corticoides, no se recomienda su utilización rutinaria en el SARS, aunque en pacientes con deterioro progresivo severo se pueden administrar pulsos de esteroides.
Pero el aspecto más importante del documento son las recomendaciones a gobiernos, autoridades sanitarias y hospitales para evitar la propagación de la enfermedad en el caso de un brote, fundamentalmente entre el personal sanitario, lo cual reduciría el número de efectivos (médicos, enfermeras, auxiliares, …) para la atención de estos casos y conllevaría que personal menos adiestrado formara parte de su manejo (mayor riesgo de contagio). Se establecen recomendaciones «logísticas», que deben estar previstas antes de la aparición del brote:
- Crear un comité de expertos general que coordine todas las acciones.
- Valorar si se tratará a los pacientes en un solo centro (precisaría sistemas adecuados de transporte) o en varios.
- Mantener la asistencia a los demás enfermos.
- Disponer de personal suficiente y bien formado para el manejo de los casos (valorar el traslado temporal de personal y prever posibles bajas por cuarentena).
- Prever la necesidad de material fungible de protección del personal: guantes, mascarillas adecuadas, …
- Establecer formas de comunicación entre el personal y el exterior, y entre profesionales de distintos centros para intercambio de información.
- Proporcionar apoyo socio-familiar a pacientes y personal.
- Disponer de salas de atención a estos pacientes con las medidas de seguridad adecuadas para evitar la diseminación de la enfermedad: aislamiento con presión negativa, disponibilidad de zonas de lavado, …
También el personal sanitario debe aplicar ciertas precauciones para reducir el riesgo de contagio:
- Adoptar concienzudamente todas las medidas de protección personal recomendadas.
- Evitar los procedimientos que puedan aumentar las posibilidades de transmisión y aplicar ciertas precauciones en caso de que sean imprescindibles (intubación, broncoscopia, …).
Las autoridades sanitarias deben seguir trabajando para que, en caso de precisarlo, podamos disponer de planes de coordinación eficaces, así como de los recursos humanos y materiales necesarios para asumir la situación. Los profesionales sanitarios debemos asesorarlos y solicitarles la máxima previsión y, en su caso, la máxima disposición para evitar la propagación de la enfermedad. En el documento también se facilitan páginas web que proporcionan importante información sobre esta nueva, y potencialmente mortal, enfermedad.