Noninvasive vs Conventional Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure. A Multicenter, Randomized Controlled Trial.
Teresa Honrubia, MD; Fernando J. García López, MD, MHS; Nieves Franco, MD; Margarita Mas, MD; Marcela Guevara, MD; Martín Daguerre, MD; Inmaculada Alía, MD; Alejandro Algora, MD; Pedro Galdos, MD*; on Behalf of the EMVIRA Investigators.
Chest. 2005;128:3916-3924.
Study objective: Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is beneficial for patients with acute respiratory failure (ARF) when added to medical treatment. However, its role as an alternative to conventional mechanical ventilation (CMV) remains controversial. Our aim was to compare the efficacy and resource consumption of NIMV against CMV in patients with ARF.
Design: A randomized, multicenter, controlled trial.
Setting: Seven multipurpose ICUs.
Patients: Sixty-four patients with ARF from various causes who fulfilled criteria for mechanical ventilation.
Intervention: The noninvasive group received ventilation through a face mask in pressure-support mode plus positive end-expiratory pressure; the conventional group received ventilation through a tracheal tube.
Measurements and results: Avoidance of intubation, mortality, and consumption of resources were the outcome variables. Thirty-one patients were assigned to the noninvasive group, and 33 were assigned to the conventional group. In the noninvasive group, 58% patients were intubated, vs 100% in the conventional group (relative risk reduction, 43%; p < 0.001). Stratification by type of ARF gave similar results. In the ICU, death occurred in 23% and 39% (p = 0.09) and complications occurred in 52% and 70% (p = 0.07) in the noninvasive and conventional groups, respectively. There were no differences in length of stay. The Therapeutic Intervention Score System-28, but not the direct nursing activity time, was lower in the noninvasive group during the first 3 days.
Conclusions: NIMV reduces the need for intubation and therapeutic intervention in patients with ARF from different causes. There is a nonsignificant trend of reduction in ICUs and hospital mortality together with fewer complications during ICU stay.
Key Words: intratracheal • intubation • mask • randomized controlled trial • respiration, artificial • respiratory insufficiency.
COMENTARIO:
Este estudio multicéntrico, español, randomizado, trata de profundizar en el conocimiento de la eficacia de la ventilación no invasiva (VNI) en el contexto de un fallo respiratorio agudo. El trabajo tiene particularidades que merecen ser reseñadas:
- Incluye pacientes muy heterogéneos, con diagnósticos que van desde la agudización de una EPOC hasta una neumonía. Ni siquiera se pueden encuadrar en una categoría determinada (fallo respiratorio agudo hipoxémico o hipercápnico).
- Los pacientes estaban en una situación realmente crítica en el momento de entrar en el estudio, de tal forma que fueron separados en dos grupos: uno de ellos fue sometido inmediatamente a una intubación orotraqueal (IOT) con ventilación mecánica (VM) y el otro fue tratado con VNI. Ambos tratamientos fueron llevados a cabo en una UCI, utilizando ventiladores propios de este servicio y no equipos portátiles. La VNI se administró siempre mediante una mascarilla oronasal en modo de presión de soporte, con un ajuste de parámetros diferente según el diagnóstico en cada caso.
- El estudio incluye pocos pacientes por cada grupo (aproximadamente 30) y hubo de ser suspendido antes de tiempo por bajo reclutamiento. De hecho, de los 256 enfermos que cumplían los criterios de inclusión fueron excluidos del estudio nada menos que 198, en la mayoría de los casos por sobrecarga de trabajo o decisión del médico responsable. Esto significa que la VNI en el “mundo real” no es aplicable en la mayoría de los casos y ello puede deberse a una de estas dos razones: o bien los médicos no confían en ella y temen que posponer una IOT pueda ser perjudicial para el paciente, o bien no están dispuestos a asumir el trabajo “extra” que supone estar a pie de cama por si se precisa la intubación de forma urgente.
- En los casos que finalmente fueron incluidos, la VNI evitó la IOT en el 42% de los pacientes. La mortalidad fue del 23% en el grupo VNI frente al 39% en el grupo asignado a VM. Además, este grupo presentó más complicaciones (70% frente al 52%). Es de reseñar que 4 pacientes del grupo VNI precisaron IOT por una parada cardiorrespiratoria, lo que pone de manifiesto que el tratamiento de estos pacientes –especialmente graves- debe ser llevado a cabo en una UCI. La mortalidad de los pacientes en los que fracasó la VNI fue similar a la de aquellos que fueron intubados desde el principio, lo que sugiere que posponer la VM no causó un daño adicional.
- Los mejores resultados del grupo que recibió VNI se obtuvieron en pacientes con agudización de EPOC o con edema agudo de pulmón. Ello no debe sorprendernos, habida cuenta de la probada eficacia de este tratamiento en las dos indicaciones. Sin embargo, sí resulta llamativo (ya que este dato contradice resultados previos) que el 100% de los enfermos de neumonía asignados a VNI precisaron IOT. Quizás los pacientes con neumonía en situación tan grave no puedas ser manejados con VNI, pero ello merecería un estudio ad hoc. Creo que el estudio de Confalonieri et al (Am J Respir Crit Care, 1999) no puede ser tenido en cuenta como referencia porque, a pesar de centrarse en pacientes con una neumonía grave en el momento del ingreso, muchos de ellos (casi la mitad) tenían, además, una agudización hipercápnica de una EPOC y todos sabemos que la VNI es más efectiva que el tratamiento convencional en esta indicación. No es lo mismo un paciente con EPOC, acidosis respiratoria y una neumonía, que una persona sana que sufre la neumonía y ésta es causa de un distress. Es evidente que el primer paciente tiene más posibilidades que el segundo de mejorar con VNI.
En resumen, juzgo que este estudio tiene interés a pesar de las limitaciones apuntadas por los propios autores. El interés procede de la honradez de la publicación, que refleja muy bien la situación real de unos profesionales con sobrecarga laboral y una gran dificultad para indicar la VNI es pacientes graves, ya que supone un seguimiento estrecho a pie de cama del paciente que, en muchos casos, no es posible.