Effect of Treating Allergic Rhinitis With Corticosteroids in Patients With Mild-to-Moderate Persistent Asthma.
Rafael Stelmach, MD; Maria do Patrocínio T. Nunes, MD; Marcos Ribeiro, MD, FCCP and Alberto Cukier, MD, FCCP.
Chest. 2005;128:3140-3147.
Study objective: Rhinitis and asthma are considered to be synchronic or sequential forms of the same allergic syndrome. Treating the inflammation associated with allergic rhinitis influences the control of asthma. However, few studies have investigated the effect of treating perennial rhinitis on persistent asthma and vice versa. We determined the effects of inhaled or topical nasal beclomethasone dipropionate (BDP) administered separately or in combination on the control of asthma and bronchial hyperresponsiveness (BHR) in patients with the rhinitis/asthma association.
Design: A double-blind, parallel, three-group study.
Setting: Outpatient clinic of Pulmonary Division/Heart Institute (InCor) and the Division of General Internal Medicine, University of Sao Paulo Medical School, Sao Paulo, Brazil.
Patients: Seventy-four patients with mild-to-moderate asthma and allergic rhinitis (median age, 25 years).
Interventions: Patients received nasal or inhaled BDP separately or in combination for 16 weeks after a 2-week placebo run-in period.
Measurements and results: Nasal and pulmonary symptoms, as well as pulmonary function and BHR, were compared among the three groups after 4 weeks and 16 weeks of treatment. Patients in all three groups demonstrated a progressive and significant decrease in nasal and pulmonary symptoms, which started after 4 weeks (p < 0.05) and continued through the end of treatment (p < 0.001). Clinical improvement was similar and parallel in the three groups. Asthma-related morbidity, evaluated by quantifying absence from work, emergency department visits, and nighttime awakenings, also decreased in the three groups (p < 0.05).
Conclusions: Failure to consider treatment of rhinitis as essential to asthma management might impair clinical control of asthma. Furthermore, these data suggest that asthma and rhinitis in some patients can be controlled by the exclusive use of nasal medication.
Key Words: allergy • asthma • bronchial reactivity • inhaled corticosteroids • rhinitis.
COMENTARIO:
Este estudio, llevado a cabo la lo largo de 120 días en 74 pacientes diagnosticados de rinitis y de asma de carácter leve persistente o moderado, fue concebido con la intención de validar una hipótesis: la falta de tratamiento de la rinitis puede ocasionar un peor control del asma. Para ello dividieron a sus enfermos en tres grupos: uno recibió beclometasona nasal y placebo bronquial, otro usó placebo nasal y beclometasona (1000 µg/día) bronquial, y el otro fue tratado con beclometasona nasal y bronquial. Los resultados del estudio muestran un similar grado de control en todos los grupos en cuanto a síntomas de rinitis y asma y también en lo referente a agudizaciones, despertares nocturnos y PEF. En el grupo tratado con beclometasona nasal y bronquial se observó un significativo incremento del FEV1. Los autores, a la luz de estos resultados, concluyen que el asma puede ser controlado con éxito en algunos pacientes con el único empleo de medicación nasal.
Por supuesto, esta conclusión merece algunas reflexiones:
- La primera es obvia, realmente no existe un grupo control que permita extraer las conclusiones que apuntan los autores. Para ello sería necesario dividir a los pacientes en dos grupos: uno recibiría corticoides nasales y el otro placebo. Punto y final. Los dos grupos que reciben esteroides bronquiales son irrelevantes a la hora de obtener esta conclusión. De hecho, el diseño del estudio no me parece idóneo por otra razón: la beclometasona es un fármaco superado en el tratamiento actual de la enfermedad asmática y, en pacientes con asma moderado, la introducción de un betaagonista de acción larga es aconsejable. Si hubiésemos tratado el asma como lo hacemos habitualmente en la clínica, quizás hubiésemos observado diferencias significativas en el control de la enfermedad a favor de los grupos tratados con esteroides bronquiales frente a los que reciben sólo beclometasona nasal.
- En ninguno de los grupos se apreció una mejoría de la hiperreactividad bronquial medida por el test de histamina. De ello se puede deducir que los pacientes estaban inframedicados a lo largo del estudio.
- El número de pacientes por grupo (aproximadamente 25) y el periodo se seguimiento (algo más de 4 meses) no proporcionan potencia estadística para comparar la eficacia de los diferentes tratamientos sobre algunas variables relevantes (ej: agudizaciones).
- Lo única mejoría que obtienen los pacientes tratados únicamente con beclometasona nasal en una modesta reducción en el score sintomático. No hay diferencias en la medición del PEF, de la hiperreactividad bronquial o en la función pulmonar. Este efecto clínico no puede ser separado de un efecto placebo al no existir, como antes apuntaba, un grupo control.
- La conclusión del estudio no tiene ninguna aplicación práctica. Está claro que a la vista de estos resultados no vamos a cambiar nuestra forma de actuar y decidirnos a tratar a los asmáticos sólo con beclometasona nasal. Por supuesto, esto no quiere decir que no tratemos la rinitis además del asma.
En definitiva, a mi juicio este trabajo no ofrece luz alguna sobre el polémico concepto de “vía aérea única”. A continuación les ofrezco una revisión acerca de la relación asma-rinitis, que enlaza con los dos estudios aquí comentados. Les ruego me disculpen por haberla redactado en inglés.