OTROS PROCESOS GRANULOMATOSOS
Granuloma eosinófilo ( Histiocitosis de Células de Lagerhans)
Esta entidad, conocida también como Histiocitosis X, es una disfunción del sistema inmune caracterizada por la presencia de granulomas destructivos que contienen células de Langerhans. Estas lesiones pueden estar presentes en múltiples órganos, hecho frecuente en la edad pediátrica, o quedar confinadas a un solo órgano como el pulmón. La Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) pulmonar, aunque puede formar parte de un proceso multisistémico, se limita al pulmón en la mayoría de los pacientes. La edad media es de 30 años, hay un ligero predominio en mujeres, y más del 90% de los pacientes son fumadores. Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen ser disnea y tos, aunque en algunos casos son mínimas o están ausentes. En algunas revisiones se puso de manifiesto que el 30% de los pacientes se diagnostican después de encontrar alteraciones en una radiografía de tórax. Un 25% de los pacientes presenta neumotórax, que con frecuencia es recidivante ya veces constituye la forma de presentación (figura 6). Un tercio de los casos se acompaña de signos sistémicos, como pérdida de peso y fiebre. Inicialmente, la repercusión en la función pulmonar puede ser escasa. Más adelante puede evidenciarse cierta alteración obstructiva, atrapamiento aéreo, alteración del intercambio de gases y disminución en la difusión de CO.
Las radiografías de tórax son anormales en la práctica totalidad de los pacientes, aunque las alteraciones son inespecíficas. Los infiltrados pulmonares suelen ser bilaterales, a menudo simétricos, con un patrón que suele describirse como reticular, nodular o reticulo-nodular. En general, las lesiones nodulares son menores de 0’5 cm, y raramente se observan lesiones mayores de 1’5 cm. Son característicos los márgenes irregulares y estrellados. También pueden observarse cavidades o quistes, generalmente de tamaño inferior a l’5 cm. Los estudios mediante TAC ponen de manifiesto afección pulmonar difusa. Es muy característica la presencia de lesiones intersticiales nodulares y quistes con paredes delgadas de predominio en los lóbulos superiores.
Figura 6.-Radiografía FA de tórax de una paciente de 23 años con neumotórax bilateral y patrón intersticial pulmonar bilateral con bullas y espacios quísticos.Forma de presentación de Histiocitosis X.
En el examen citológico del lavado broncoalveolar se aprecia un aumento en el número total de células con un incremento en el porcentaje de macrófagos. las células de Langerhans se identifican mediante el estudio ultraestructural por sus cuerpos pentalaminares (cuerpos HX o gránulos de Birbeck), o bien mediante la demostración inmunohistoquímica del antígeno CD1 o la proteína 5100. A pesar de que las células de langerhans pueden observarse en otras enfermedades, la presencia de más de un 5% de ellas en el lavado broncoalveolar se considera por algunos autores como diagnóstica de la HCl. La necesidad de establecer el diagnóstico mediante biopsia pulmonar ha sido muy debatida en los últimos 15 años, pues los avances del TAC de alta resolución permiten, en muchos casos, un aproximación diagnóstica adecuada. la combinación de manifestaciones clínicas y alteraciones radiológicas características (principalmente las proporcionadas por la TAC) y la presencia de células de langerhans en fluidos de lavado broncoalveolar pueden a veces obviar la necesidad de recurrir a la biopsia pulmonar. En cualquier caso, la confirmación histológica es el método definitivo para establecer el diagnóstico.
Como primera medida terapéutica debe recomendarse el abandono del hábito tabáquico. Muchos pacientes experimentan una regresión de los síntomas de forma espontánea o después del tratamiento con esteroides. En la mayoría de las series no ha podido constatarse, sin embargo, que la terapia con esteroides sea de gran utilidad en los casos con una evolución desfavorable. En cuanto a otro tipo de tratamientos, como la radioterapia y los citostáticos, no existen estudios concluyentes que demuestren su utilidad en las formas más graves.
Granuloma pulmonar hialinizante múltiple.
El granuloma pulmonar hialinizante fue descrito por primera vez en 1977 por Engleman. Suele ser un hallazgo casual en la radiografía de tórax, en forma de nódulos pulmonares múltiples, bilatreales, de crecimiento lento, que pueden medir hasta 15 cm, y que en aproximadamente el 25% se presenta en forma solitaria. En ocasiones, estos nódulos se cavitan y muy raramente pueden estar calcificados, predominantemente de forma moteada.
Su etiología es desconocida y en la actualidad se atribuye a una reacción crónica inmune exagerada a un estímulo desconocido. Hay casos descritos asociados a niveles séricos elevados de ANA, factor reumatoide, inmunoglobulinas, autoanticuerpos e inmunocomplejos circulantes. En la mayoría de las ocasiones son asintomáticos, aunque pueden asociarse a síntomas inespecíficos como tos, hemoptisis, febrícula, disnea y pérdida de peso.
El diagnóstico definitivo es histológico. Macroscópicamente se trata de unos nódulos parenquimatosos o subpleurales blanquecinos, ceruminosos y bien delimitados, similares a una bola de algodón (cotton ball-like). Microscópicamente, forman un granuloma perivascular con una parte central y un anillo periférico, de forma que existe un crecimiento reactivo periférico con una cicatriz central. Esta zona central se envuelve de una capa de células inflamatorias crónicas, sobre todo células plasmáticas, fibroblastos y linfocitos y, más raramente, eosinófilos y células gigantes multinucleadas. Las tinciones y cultivos son negativos.
El pronóstico es benigno, no habiéndose descrito hasta la actualidad ningún caso de malignización. Las formas aisladas suelen ser extirpadas para su diagnóstico, resultando a la vez un procedimiento curativo por exéresis. En las formas múltiples no existe un tratamiento eficaz conocido hasta el momento, manteniéndose una actitud expectante e intentando algún tratamiento inmunosupresor (corticoides u otros) en caso de progresión.
Granuloma de células plasmáticas.
El granuloma de células plasmáticas es una lesión de naturaleza benigna que afecta al parénquima pulmonar, aunque también puede presentarse en otras localizaciones, como el árbol traqueobronquial (10% de los casos), mediastino, etc. En algunos casos puede tener una presentación en múltiples sitios. El granuloma de células plasmáticas ha recibido diversas denominaciones, entre las que destacan pesudotumos inflamatorio, histiocitoma y fibroxantoma.
El granuloma de células plasmáticas está formado por una proliferación no neoplásica de células inflamatorias ( células plasmáticas, linfocitos, mastocitos) y mesenquimales (fibroblastos, miofibroblastos, células mesenquimales indiferenciadas). Su composición no siempre es homogénea, pudiendo predominar uno de los componentes y variar en los diferentes campos de una misma pieza. Esto puede explicar el porqué de los diferentes términos empleados. La lesión puede adquirir un tamaño que oscila entre 0′ 5 y 6 cm, aunque raramente puede ocupar un lóbulo entero.
Predomina en pacientes menores de 40 años. Aproximadamente el 70% de los casos son asintomáticos y el resto presenta síntomas inespecíficos. El más frecuente es la tos, generalmente productiva que puede asociarse a dolor torácico, fiebre y hemoptisis. La acropaquia es rara, pero cuando existe desaparece al extirpar la lesión.
Las manifestaciones radiológicas son en forma de nódulo o masa pulmonar y pueden presentar calcificaciones o cavitaciones en su interior. La evolución radiológica puede ser variable, desde la ausencia de modificación radiológica durante años, al crecimiento lento o las remisiones espontáneas.
El diagnóstico suele efectuarse por análisis anatomopatológico de la lesión al que se llega, en la mayoría de los casos, por toracotomía y exéresis de la misma. La extirpación quirúrgica es, por tanto, el método diagnóstico de referencia y el procedimiento terapeútico de elección ya que habitualmente resulta curativo.
Granulomatosis pulmonar por talco
Muchas cápsulas, comprimidos y tabletas, fabricadas para consumo oral, contienen relleno insoluble de talco, celulosa y almidón, añadido a los agentes farmacológicos activos. La inyección intravenosa de estos preparados provoca microembolismos pulmonares y formación posterior de granulomas de cuerpo extraño en los vasos y en el intersticio pulmonar. Esta es una complicación descrita con frecuencia creciente en los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
Los aspectos radio lógicos de la enfermedad han sido descritos por Paré et al, que los dividen en cuatro categorías: O: radiología de tórax normal; 1: patrón nodular difuso, con tamaño de nódulos menor a 1 mm de diámetro (figura 7); 2: nódulos iguales o mayores a 1 m m de diámetro; 3: nodulación difusa con coalescencia.
Figura 7.- Imagen de TAC con patrón micronodular difuso en un paciente ADVP di gnosticado de granulomatosis pulmonar por talco.
El diagnóstico de la enfermedad, una vez sospechada por los antecedentes y la radiología, se establece generalmente con la observación al microscopio de granulomas de cuerpo extraño. La mayoría de los casos descritos han sido diagnosticados por necropsia, toracotomía o biopsia transbronquial. La enfermedad establecida se considera como irreversible y progresiva, incluso después de suprimir los agentes desencadenantes, aunque se han publicado buenas respuestas al tratamiento con esteroides en casos aislados.
Granulomatosis pulmonar por aspiración de legumbres
La aspiración de sustancias vegetales, y en concreto de legumbres, produce un tipo peculiar de neumonía de aspecto nodular debido a una respuesta inflamatoria tardía, con formación de granulomas, secundaria al almidón, que se conserva aún tras la cocción. En el paciente que sobrevive de la neumonía aspirativa inicial, pueden aparecer, a las 2 o 3 semanas, granulomas consistentes en células epiteliales y gigantes rodeando un centro caseoso similar a los granulomas tuberculosos. A los 3 meses pueden evolucionar como nódulos fibróticos o calcificarse.