Bronchoscopic Lung Volume Reduction for End-Stage Emphysema. Report on the First 98 Patients.
Innes Y. P. Wan, MBChB; Tudor P. Toma, MD; Duncan M. Geddes, MD; Greg Snell, MD; Trevor Williams, MD; Federico Venuta, MD, FCCP and Anthony P. C. Yim, MD, FCCP.
From the Division of Cardiothoracic Surgery (Drs. Wan and Yim), The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR, China; Department of Respiratory Medicine (Drs. Toma and Geddes), Royal Brompton Hospital, London, UK; Department of Respiratory Medicine (Drs. Snell and Williams), Alfred Hospital, Melbourne, Australia; and Cattedra di Chirugia Toracica (Dr. Venuta), University of Rome La Sapienza, Rome, Italy.
Chest. 2006;129:518-526.
Objectives: To report the first multicenter experience on the treatment of end-stage emphysema using an endobronchial valve (EBV) [Emphasys EBV; Emphasys Medical; Redwood City, CA].
Design: Retrospective analysis from prospective multicenter registry.
Patients and interventions: This is a study of the use of EBVs in the treatment of end-stage emphysema at nine centers in seven countries. Ninety-eight patients with mean FEV1 of 0.9 ± 0.3 L (30.1 ± 10.7% of predicted) [± SD] and residual volume (RV) of 5.1 ± 1.3 L (244.3 ± 0.3% of predicted) were treated over a period of 20 months. Spirometry, plethysmography, and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide (DLCO) and exercise tolerance testing were performed at 30 days and 90 days after the procedure.
Results: RV decreased by 4.9 ± 17.4% (p = 0.025), FEV1 increased by 10.7 ± 26.2% (p = 0.007), FVC increased by 9.0 ± 23.9% (p = 0.024), and 6-min walk distance increased by 23.0 + 55.3% (p = 0.001). There was a trend toward improvement in DLCO, but this did not reach statistical significance (17.2 ± 52.0%, p = 0.063). Patients treated unilaterally showed a trend toward greater improvement than those treated bilaterally. A similar trend toward improvement was observed in patients who had one entire lobe treated compared to those with just one or two bronchopulmonary segments treated. Eight patients (8.2%) had serious complications in the first 90 days, including one death (1.0%).
Conclusion: This multicenter analysis confirms that improvement in pulmonary function and exercise tolerance can be achieved in emphysematous patients using EBVs. Future efforts should be directed to determining how to select those patients who would benefit most from this procedure and the best endobronchial treatment strategy.
Key Words: bronchoscopy • emphysema • lung volume reduction • minimally invasive.
COMENTARIO:
En la propia definición de la enfermedad se recoge que la EPOC tiene un curso progresivo. Por lo tanto, inevitablemente llegará un momento en el que los pacientes no respondan al tratamiento médico. En esos casos, se intenta lograr una mejora mediante programas de rehabilitación, se debe valorar la oportunidad de un trasplante pulmonar y, en el caso del enfisema, se contempla la cirugía de reducción de volumen, que el NETT ha dejado casi huérfana de indicaciones. Actualmente, sólo se contempla cirugía de reducción de volumen en el subgrupo que presenta mayor afectación de los lóbulos superiores y que tiene una baja tolerancia al ejercicio. En este estudio se evalúa la eficacia de la implantación de válvulas endobronquiales unidireccionales como método alternativo para disminuir el atropamiento aéreo en pacientes con enfisema y EPOC grave. Entre los criterios de exclusión se cita la existencia de una hipertensión pulmonar, pero en ningún apartado del artículo se precisa que sea obligatorio hacer un ecocardiograma a todos los pacientes, por lo que considero que la indicación de esta prueba refiere a situaciones clíncias de fallo cardiaco derecho evidente.
Las válvulas se implantaban en una localización que elegía el investigador. Se fijaban con silicona, para sellar el paso del aire a su alrededor. Se supone que el broncólogo eligió la localización idónea después de examinar un TACAR, aunque la mayoría de ellos escogieron los lóbulos superiores, quizás influenciados por los resultados del NETT. A ellos les correspondía, además, decidir si la válvula se implantaba en un bronquio lobar o segmentario, si se colocaba sólo una en un pulmón o una en cada lado. La mayoría de los especialistas optaron por una sola válvula, lobar, e implantada en el lóbulo superior derecho.
La complicación más frecuente fue el Nx (5% de los pacientes) y ocurrió sólo en individuos a los que se les había implantado una válvula que excluía un lóbulo. Sin embargo, fue también en este subgrupo en el que se apreció la más significativa mejoría en el FEV1 (14%) y en la tolerancia al ejercicio (33%). Sólo se registró un fallecimiento. Nada se dice acerca del resto del tratamiento, fundamentalmente farmacológico, que recibían, y si éste sufrió modificaciones durante el estudio.
En definitiva, esta es una técnica novedosa de reducción de volumen en enfisematosos graves, más segura que la quirúrgica. Habrá que contrastar su eficacia con el seguimiento a largo plazo de los pacientes.