Appropriateness of Diagnostic Management and Outcomes of Suspected Pulmonary Embolism.
Pierre-Marie Roy, MD, PhD; Guy Meyer, MD; Bruno Vielle, MD, PhD; Catherine Le Gall, MD; Franck Verschuren, MD; Françoise Carpentier, MD; Philippe Leveau, MD; Alain Furber, MD, PhD, for the EMDEPU Study Group.
Ann Intern Med; 7 February 2006 | Volume 144 Issue 3 | Pages 157-164.
Background: International guidelines include several strategies for diagnosing pulmonary embolism with confidence, but little is known about how these guidelines are implemented in routine practice.
Objective: To evaluate the appropriateness of diagnostic management of suspected pulmonary embolism and the relationship between diagnostic criteria and outcome.
Design: Prospective cohort study with a 3-month follow-up.
Setting: 116 emergency departments in France and 1 in Belgium.
Patients: 1529 consecutive outpatients with suspected pulmonary embolism.
Measurements: Appropriateness of diagnostic criteria according to international guidelines; incidence of thromboembolic events during follow-up.
Results: Diagnostic management was inappropriate in 662 (43%) patients: 36 of 429 (8%) patients with confirmed pulmonary embolism and 626 of 1100 (57%) patients in whom pulmonary embolism was ruled out. Independent risk factors for inappropriate management were age older than 75 years (adjusted odds ratio, 2.27 [95% CI, 1.48 to 3.47]), known heart failure (odds ratio, 1.53 [CI, 1.11 to 2.12]), chronic lung disease (odds ratio, 1.39 [CI, 1.00 to 1.94]), current or recent pregnancy (odds ratio, 5.92 [CI, 1.81 to 19.30]), currently receiving anticoagulant treatment (odds ratio, 4.57 [CI, 2.51 to 8.31]), and the lack of a written diagnostic algorithm and clinical probability scoring in the emergency department (odds ratio, 2.54 [CI, 1.51 to 4.28]). Among patients who did not receive anticoagulant treatment, 44 had a thromboembolic event during follow-up: 5 of 418 (1.2%) patients who received appropriate management and 39 of 506 (7.7%) patients who received inappropriate management (absolute risk difference, 6.5 percentage points [CI, 4.0 to 9.1 percentage points]; P < 0.001). Inappropriateness was independently associated with thromboembolism occurrence (adjusted odds ratio, 4.29 [CI, 1.45 to 12.70]).
Limitations: This was an observational study without evaluation of the risk for overdiagnosis.
Conclusions: Diagnostic management that does not adhere to guidelines is frequent and harmful in patients with suspected pulmonary embolism. Several risk factors for inappropriateness constitute useful findings for subsequent interventions.
COMENTARIO:
Este interesante artículo tiene dos objetivos: el primero es conocer cómo se lleva a cabo el proceso diagnóstico ante una sospecha de TEP en un amplio número de hospitales de Francia y Bélgica, o dicho de otra forma, saber si se siguen adecuadamente las guías de diagnóstico de TEP; el otro objetivo es averiguar si el no seguir las recomendaciones conlleva un riesgo para los pacientes. No se establecieron directrices en cuanto a las pruebas que se debían solicitar en caso de sospecharse la enfermedad, sino que se permitió a los médicos actuar según ellos estimasen oportuno. Simplemente se rellenó un formulario durante la visita a Urgencias o durante el ingreso inicial, en el que se recogían síntomas, signos, modelo de escala de probabilidad clínica empleado, pruebas solicitadas y resultado de éstas. Además, se programó una entrevista de seguimiento al cabo de tres meses, que se llevó a cabo por correo o mediante el teléfono, con el objeto de conocer la evolución de los sujetos incluidos. Es, por tanto, un estudio observacional en el que finalmente se incluyeron 1529 pacientes. Los principales hallazgos del estudio fueron:
- Se confirmó TEP en el 28% de los individuos en los que fue sospechado, lo que está en consonancia con la prevalencia apuntada por otras publicaciones similares.
- En el 57% de los casos se evaluó mediante un procedimiento diagnóstico adecuado, mientras que éste fue inadecuado en el 47% del total.
- En la población en la que el TEP fue descartado, se observó una recurrencia del 7.7% entre los inadecuadamente evaluados (cifra inaceptablemente elevada, de acuerdo con estudios previos) frente al 1.2% entre los correctamente diagnosticados (cifra similar a la apreciada en estudios destinados a evaluar la seguridad de diferentes pautas diagnósticas). Ello representa una reducción del riesgo del 6.5%. Este dato también nos permite deducir que ese aumento del riesgo procede de descartar inadecuadamente la enfermedad por no seguir una correcta pauta de actuación. Además, es importante reseñar que muchas de estas personas, a las que equivocadamente se privó de pruebas que podrían haber diagnosticado la enfermedad, fallecieron en los 3 meses siguientes por un posible TEP (32/44).
- Entre los pacientes que fueron diagnosticados de TEP, la recurrencia en 3 meses (1.8%) fue similar a la observada en aquellos en la enfermedad fue adecuadamente descartada y se optó por no anticoagular (1.2%). En este grupo, el mayor riesgo es el derivado del tratamiento anticoagulante, ya que el 3% presentaron un episodio de sangrado mayor.
Entre los inconvenientes que se pueden apuntar está el hecho de que no se confirmó por necropsia el fallecimiento de los pacientes en los que se pensó que la causa podría ser un TEP. Sin embargo, pienso que es un interesante trabajo, que pone de relieve la importancia de adoptar un protocolo estricto para el manejo de los pacientes que llegan a Urgencias con sospecha de TEP, ya que ello puedo tener una importante repercusión sobre la mortalidad de estas personas.