Early Intervention Can Improve Clinical Outcome of Acute Interstitial Pneumonia.
Gee Young Suh, MD ; Eun Hae Kang, MD ; Man Pyo Chung, MD; Kyung Soo Lee, MD; Joungho Han, MD; Masanori Kitaichi, MD and O Jung Kwon, MD.
From the Departments of Medicine (Drs. Suh, Kang, Chung, Kwon), Radiology (Dr. Lee), and Pathology (Dr. Han), Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, South Korea; and the Laboratory of Anatomic Pathology (Dr. Kitaichi), Kyoto University Hospital, Kyoto, Japan. These authors contributed equally to this work
Chest. 2006;129:753-761.
Study objectives: To report on our experience with acute interstitial pneumonia (AIP) in which patients underwent early diagnostic procedures and received mechanical ventilation with a «lung-protective» strategy and early institution of immunosuppressive therapy.
Design: A retrospective chart review.
Setting: A tertiary referral hospital.
Participants: Ten patients with AIP who presented with idiopathic ARDS and showed diffuse alveolar damage on surgical lung biopsy specimens from July 1995 to March 2004.
Measurements and results: The median age of patients was 65.5 years (age range, 38 to 73 years). Patients presented with a median duration of severe dyspnea of 9.5 days (range, 2 to 34 days) at the hospital visit. All patients required mechanical ventilation beginning at median time of hospital day 1 (range, hospital day 0 to 5), which continued for a median duration of 9.5 days (range, 4 to 98 days). Patients received ventilation in the pressure assist-control mode with a median tidal volume of 6.97 mL/kg (range, 6.05 to 8.86 mL/kg) and median positive end-expiratory pressure of 11 cm H2O (range, 8 to 16 cm H2O). An aggressive diagnostic workup for respiratory infection, including BAL at a median time of hospital day 2 (range, hospital day 1 to 5) was performed. High-dose steroid pulse therapy was initiated on median hospital day 3.5 (range, hospital day 1 to 8), while surgical lung biopsy was performed on median hospital day 4 (range, hospital day 2 to 7). Eight patients (80%) survived to hospital discharge.
Conclusion: Earlier intervention, such as an aggressive diagnostic approach, mechanical ventilation with lung-protective strategy, and the early institution of immunosuppressive may improve clinical outcome in patients with AIP.
Key Words: acute interstitial pneumonia • ARDS • corticosteroids • diffuse alveolar damage.
COMENTARIO:
La neumonía intersticial aguda (NIA) o síndrome de Hamman-Rich es una enfermedad de causa desconocida, rápidamente progresiva, que ocurre en una persona previamente sana y se expresa histológicamente como un “daño alveolar difuso” (DAD), lesión similar a la que se puede encontrar en el síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y que consta de tres fases: exudativa, proliferativa y fibrótica, que pueden coexistir en el mismo paciente. Clásicamente, se ha mantenido que la mortalidad de la enfermedad es muy elevada (en torno al 75%), pero recientemente han aparecido artículos en los que se pone en entredicho este mal pronóstico. Así, en la serie de Vourlekis y cols (Medicine 2000), que abarca 13 pacientes, se logró una supervivencia del 77%. Mayor (65%) fue la mortalidad de la serie de 33 pacientes publicada por Ichikado y cols (Am J Respir Crit Care Med 2002). El diagnóstico de la enfermedad es complicado, ya que precisa una exhaustiva búsqueda de otras enfermedades que puedan ocasionar un cuadro clínico-radiológico similar (vasculitis, toxicidad por fármacos, fase de agudización de una neumonía intersticial usual, etc) y exige una biopsia pulmonar quirúrgica. En algunos casos, (neumonía organizante criptogénica) incluso es difícil diferenciar los hallazgos histológicos. El tratamiento clásico de la enfermedad son los esteroides a dosis altas, pero su eficacia no ha sido comprobada en estudios clínicos prospectivos y su papel permanece controvertido.
En el estudio aquí comentado, la evolución de los pacientes ha sido excepcionalmente favorable. Ni de lejos se habían publicado resultados tan buenos. Ello podría achacarse a que se hubieran incluido, en un sesgo de selección, enfermos de otras patologías (ejemplo: neumonía organizante criptogénica) con un curso clínico más favorable. Sin embargo, parece que los criterios de inclusión han sido lo suficientemente rigurosos para que podamos pensar que nos encontramos con pacientes de NIA. Los autores apuntan varios posibles factores que podrían mejorar el pronóstico de la enfermedad: el tratamiento temprano con esteroides a dosis muy elevadas (1g/ día los primeros 3 días) y la adopción de la ventilación con volúmenes bajos, estrategia que parece haber reducido la mortalidad del SDRA. Es de reseñar que la biopsia quirúrgica se llevó a cabo de forma muy temprana (día 4 del ingreso de media), cifra difícil de igualar, ya que habitualmente se precisan más días para tener la mayoría de los resultados de las pruebas necesarias para descartar otros procesos (serología de neumonías, cultivos de BAL, VIH, anticuerpos, etc).
El interés de este artículo reside en que debemos sospechar una NIA en pacientes con desarrollo rápido de una insuficiencia respiratoria grave e infiltrados pulmonares bilaterales. La biopsia pulmonar se debe indicar en los casos en los que no se encuentra una causa evidente que justifique el cuadro. En estos pacientes se debe actuar rápidamente en la búsqueda de enfermedades que puedan motivar de un cuadro similar (sobre todo, causas infecciosas) y, en caso de sospecha, el tratamiento con dosis elevadas de esteroides ofrece una relación aceptable entre los potenciales beneficios y sus riesgos.