Comparison of Endobronchial Ultrasound, Positron Emission Tomography, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer*.
Kazuhiro Yasufuku, MD, FCCP; Takahiro Nakajima, MD; Ken Motoori, MD; Yasuo Sekine, MD; Kiyoshi Shibuya, MD; Kenzo Hiroshima, MD and Takehiko Fujisawa, MD.
*From the Departments of Thoracic Surgery (Drs. Yasufuku, Nakajima, Sekine, Shibuya, and Fujisawa), Radiology (Dr. Motoori), and Basic Pathology (Dr. Hiroshima), Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba, Japan.
Correspondence to: Takehiko Fujisawa, MD, Professor and Chairman, Department of Thoracic Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University, 1–8-1 Inohana, Chuo-ku, Chiba 260-8670, Japan; e-mail: [email protected]
Study objectives: To perform a prospective comparison of direct real-time endobronchial ultrasound (EBUS)-guided transbronchial needle aspiration (TBNA), positron emission tomography (PET), and thoracic CT for detection of mediastinal and hilar lymph node metastasis in patients with lung cancer considered for surgical resection.
Design: Prospective patient enrollment.
Setting: University teaching hospital.
Patients: One hundred two potentially operable patients with proven (n = 96) or radiologically suspected (n = 6) lung cancer were included in the study.
Interventions: CT, PET, and EBUS-TBNA were performed prior to surgery for the evaluation of mediastinal and hilar lymph node metastasis. The convex probe EBUS, which is integrated with a convex scanning probe on its tip, was used for EBUS-TBNA. Surgical histology was used as the «gold standard» to confirm lymph node metastasis unless patients were found inoperable for N3 or extensive N2 disease proven by EBUS-TBNA.
Main results: EBUS-TBNA was successfully performed in all 102 patients (mean age, 67.8 years) from 147 mediastinal and 53 hilar lymph nodes. EBUS-TBNA proved malignancy in 37 lymph node stations in 24 patients. CT identified 92 positive lymph nodes, and PET identified 89 positive lymph nodes (4 supraclavicular, 63 mediastinal, 22 hilar). The sensitivities of CT, PET, and EBUS-TBNA for the correct diagnosis of mediastinal and hilar lymph node staging were 76.9%, 80.0%, and 92.3%, respectively; specificities were 55.3%, 70.1%, and 100%, and diagnostic accuracies were 60.8%, 72.5%, and 98.0%. EBUS-TBNA was uneventful, and there were no complications.
Conclusion: Compared to CT and PET, EBUS-TBNA has a high sensitivity as well as specificity for mediastinal and hilar lymph node staging in patients with lung cancer. EBUS-TBNA should be considered for evaluation of the mediastinum early in the staging process of lung cancer.
Key Words: bronchoscopy • endobronchial ultrasound • lung cancer • lymph node metastasis • mediastinum • positron emission tomography • staging • transbronchial needle aspiration.
COMENTARIO:
El tema en el que se centra este trabajo es clínicamente relevante: el adecuado estadiaje prequirúrgico del cáncer de pulmón. Concretamente, trata de averiguar si la mediastinoscopia puede ser evitada en caso de sospecha de N2 y, para sustituir esta técnica, se evalúan el PET y la PAAF guiada por ecografía endobronquial (eco-PAAF), utilizando como “patrón oro” el resultado del análisis patológico de las adenopatías extraídas en el acto quirúrgico. Se consideró resecables aquellos casos estadiados en I, II o “III A mínimo” (sólo una estación mediastínica positiva en la eco-PAAF).
A pesar de que el PET se ha mostrado superior que la TAC en cuanto a sensibilidad y especificidad a la hora de detectar adenopatías mediastínicas metastásicas, persiste un apreciable número de falsos positivos, lo que hace necesaria la mediastinoscopia en muchos casos con captación mediastínica en el PET. Presuntamente, la eco-PAAF podría evitar estas intervenciones. El estudio de Yasufuku et al ofrece estos resultados:
- La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la TAC fueron, respectivamente: 77%, 55%, 37%, 87%. Esto implica que una TAC negativa casi siempre implica la ausencia real de adenopatías patológicas, pero que una prueba positiva es de escaso valor.
- La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del PET fueron, respectivamente: 80%, 70%, 46%, 91%. Sorprende el deficiente valor predictivo positivo alcanzado en esta serie, inferior a otros publicados con anterioridad.
- La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la eco-PAAF fueron, respectivamente: 92%, 100%, 100%, 97%. Evidentemente, si un resultado positivo de esta prueba se considera demostrativo de metástasis mediastínica, la especificidad debe ser del 100%. Para que este valor fuese inferior, deberían haberse operado todos los pacientes, independientemente del resultado positivo de la PAAF, lo que no tiene mucha defensa ética (ya que se considera superior en estos casos la QT neoadyuvante) y tiene escasa aplicabilidad clínica.
- Se apuntan problemas técnicos con la eco-PAAF, fundamentalmente el acceso a estaciones ganglionares a las que la mediastinoscopia tampoco permite acceder (5, 6, 8, 9; es decir, ganglios subaórticos y paraesofágicos). En estos casos, se debe considerar la realización de una toracoscopia o una PAAF dirigida mediante endoscopia digestiva. No se contemplan otros aspectos relevantes, como son el coste de cada prueba y el aprendizaje necesario para llevarlas a cabo.
- Los autores proponen un plan de acción: si la TAC es positiva, se realiza PET. Se lleva a cabo después, una eco-PAAF con toma de muestras en las estaciones ganglionares que fueron positivas mediante cualquiera de las pruebas de imagen. Si el resultado de la eco-PAAF es negativo, se debe considerar la mediastinoscopia para descartar N2 con certeza. Si las estaciones ganglionares estuviesen fuera del alcance del mediastinoscopio, entonces habría que llevar a cabo una toracoscopia o una PAAF por endoscopia digestiva.
- Un estudio casi simultáneo de Bernasconi et al (Eur Respir J 2006; 27: 889-94) encontró que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del PET fueron, respectivamente, 68%, 89%, 46%, 95%. Es de reseñar que el VPN es idéntico al obtenido en el estudio discutido en esta sección. Estos autores, sin embargo, no utilizaron ecografía endobronquial para llevar a cabo la PAAF (ésta sólo se practicó si había una lesión >1cm en la TAC). Aún así, la PAAF mejoraba el resultado del PET en lo referente a la especificidada.