Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis*. Lessons From 126 Patients Attending a Chest Clinic in North India.
Ritesh Agarwal, MD, DM, FCCP; Dheeraj Gupta, MD, DM, FCCP; Ashutosh N. Aggarwal, MD, DM; Digamber Behera, MD, FCCP and Surinder K. Jindal, MD, FCCP.
*From the Department of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector-12, Chandigarh, India.
Correspondence to: Surinder K. Jindal, MD, FCCP, Professor & Head, Department of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector-12, Chandigarh-160012, India; e-mail: [email protected]
Aims and objectives: To describe the experience of screening patients with asthma for allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) presenting to a chest clinic. The clinical, serologic, radiologic, and treatment aspects including outcome of ABPA are also described.
Methods: All consecutive patients with asthma presenting to the chest clinic over a period of 2 years were screened with an Aspergillus skin test. Patients who were found to be positive were further investigated for ABPA. Patients were also arbitrarily classified as ABPA-seropositive (ABPA-S), ABPA with central bronchiectasis (ABPA-CB), and ABPA-CB with other radiologic findings (ABPA-CB-ORF) based on the high-resolution CT findings.
Results: Five hundred sixty-four patients were screened using an Aspergillus skin test; 223 patients (39.5%) were found to be positive, and ABPA was diagnosed in 126 patients (27.2%). There were 34 patients (27%) with ABPA-S, 42 patients with ABPA-CB, and 50 patients with ABPA-CB-ORF. Fifty-nine patients (46.8%) had received antitubercular therapy in the past. The vast majority of patients had bronchiectasis at presentation to our hospital. High-attenuation mucous impaction was noted in 21 patients (16.7%). There was no significant difference between the stages of ABPA and the duration of illness, the severity of asthma, and the serologic findings (ie, absolute eosinophil count, IgE levels [total] and IgE levels [for Aspergillus fumigatus]). The median duration of follow-up was 13 months (range, 9 to 38 months). All patients went into «remission» at 6 weeks. Twenty-five patients had a «relapse» during the course of their treatment. One hundred nine patients had «complete remission,» 17 patients were classified as having «glucocorticoid-dependent ABPA,» and 7 patients were classified as having «end-stage ABPA.»
Conclusions: There is a high prevalence of ABPA in asthmatic patients presenting at our hospital. The disease entity is still underrecognized in India; the vast majority of patients have bronchiectasis at presentation, and almost half are initially misdiagnosed as having pulmonary tuberculosis. There is a need to redefine the definitions of ABPA and the optimal dose/duration of glucocorticoid therapy. This study reinforces the need for the routine screening of asthmatic patients with an Aspergillus skin test.
COMENTARIO:
El Aspergillus es un hongo ubicuo que se encuentra en la tierra, en el abono, en la vegetación y en el heno, y crece a temperaturas superiores a cuarenta y cinco grados centígrados. Puede causar seis formas clínicas distintas de enfermedad respiratoria (aspergilosis invasiva, aspergiloma, rinitis alérgica y asma mediados por IgE, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía crónica necrotizante, y aspergilosis broncopulmonar alérigica). La aspergilosis broncopulmonar alérigica (ABPA) es la forma más frecuente de micosis broncopulmonar alérgica y se cree que puede estar presente en el 2-15% de todos los pacientes con asma crónica. Es una enfermedad caracterizada por la obstrucción reversible de las vías respiratorias –asma, en definitiva-, infiltrados transitorios, bronquiectasias, eosinofilia y fiebre, y que está causada por una respuesta de hipersensibilidad contra los numerosos antígenos de Aspergillus Fumigatus, cuando este hongo coloniza el árbol bronquial. Es posible que la inmunopatogenia sea el resultado de la suma de varios mecanismos de hipersensibilidad: la tipoI (sugerida por la elevación de la IgE), la tipoIII (indicada por la presencia de precipitinas) y la tipoIV (apuntada por el desarrollo de una respuesta cutánea tardía).
La prevalencia de la ABPA es incierta debido a que los pocos y recientes estudios que se han centrado en esta patología han adoptado criterios diagnósticos muy variables. Los más ampliamente utilizados son los de Rosemberg (Rosenberg PA, Patterson R, Mintzer R, et al. Clinical and Inmunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977;86:405-14.), que los divide en: primarios (obstrucción bronquial episódica; eosinofilia en sangre periférica; test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus Fumigatus.; precipitinas frente al hongo positivas; aumento de IgE sérica total; antecedentes de infiltrados pulmonares, que suelen ser bilaterales y localizados en lóbulos superiores; bronquiectasias proximales centrales) y secundarios (cultivo de Aspergillus Fumigatus en el esputo; antecedentes de expectoración de tapones mucosos; respuesta cutánea tardía frente a antígeno del hongo). Con cinco criterios primarios o cuatro primarios y dos secundarios se establece el diagnóstico. Estos criterios fueron modificados por Greenberger y Patterson en 1986 (Greenberger PA. Allergic Bronchopulmonary aspergillosis. In: Patterson R, Zeiss CR Jr, Grammer LC, Greenberger PA, eds. Allergic diseases: Diagnosis and management. 4th ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1993:736-787.), quienes propusieron la distinción de dos formas de la enfermedad: con y sin bronquiectasias. Los criterios diagnósticos de la ABPA-S (seropositiva), que es la denominación que agrupa a los pacientes sin bronquiectasias, incluyen: asma, test cutáneo inmediato positivo, concentración sérica total de IgE elevada, infiltrados pulmonares y elevación de los títulos séricos de IgE e IgG específicas. El otro grupo lo componen los pacientes que presentan bronquiectasias centrales ABPA-CB (bronquiectasias centrales). Sus criterios diagnósticos son cinco: asma, bronquiectasias centrales o proximales, concentración sérica total de IgE elevada, test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus spp. y elevación en el suero de IgE y/o IgG específicas. En definitiva, cualquiera que sea el sistema empleado, se trata de demostrar de alguna forma, la presencia del hongo en el paciente y que éste, a través de un determinado mecanismo ( precipitinas, reacción cutánea, eosinofilia, elevación de la IgE) produce una enfermedad bronquial (asma, bronquiectasias, infiltrados).
En el trabajo aquí comentado sobresale la alta prevalencia de ABPA (27%) en la población asmática. Los autores precisan que este porcentaje es excesivamente elevado al concurrir un sesgo por derivación al especialista. Suponen que la ABPA se asocia con formas más graves de asma, y que éstas merecerán con más frecuencia la atención especializada que otras formas más leves. Curiosamente, la mitad de los pacientes finalmente diagnosticados de ABPA, lo habían sido de tuberculosis con anterioridad, enfermedad muy frecuente en la India. Los criterios utilizados para el diagnóstico no fueron los de Rosemberg ni los de Greenberger, nombres que sugieren una cerveza de abadía antes que una clasificación médica. En el estudio de Agarwal, se exigió un test cutáneo positivo para Aspergillus y 4 de los siguientes criterios: IgE >1000 UI/ml, IgE específica frente a Aspergillus, precipitinas frente al hongo, infiltrados pulmonares fijos o transitorios y bronquiectasias en el TAC de alta resolución. Dado que esta suma de criterios es bastante restrictiva, parece bastante seguro que los pacientes descritos en el artículo realmente sufrían una ABPA, lo que convierte a esta serie en una estimable fuente de información.
El pilar de tratamiento de ABPA han sido los corticosteroides orales, que fueron clásicamente considerados como terapia de elección al modular la inflamación y la respuesta inmunológica a los antígenos del hongo. Por otro lado, se ha ensayado el tratamiento con antimicóticos, que actuarían teóricamente inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana celular fúngica, evitando así el crecimiento del hongo y disminuyendo la carga antigénica a la que el paciente se ve expuesto. También han sido empleados los corticoides inhalados para disminuir la dosis y los efectos secundarios de los corticosteroides orales, pero no se han publicado estudios clínicos controlados que hayan demostrado su eficacia. De hecho, algunos autores consideran que los corticoides inhalados no previenen la progresión de la ABPA. Este grupo de autores indios, trató a sus pacientes con una pauta descendente de prednisona proyectada para una duración de aproximadamente 12 meses. La intención de esta pauta era llevar a los pacientes a una situación clínica de remisión, que describen como un descenso de los niveles de IgE y desaparición de las imágenes radiológicas. Nada se habla de la evolución de los síntomas, por lo que se puede discutir que estos objetivos sean realmente relevantes. ¿Qué importancia tiene la mejoría radiológica si su naturaleza no es bien conocida? ¿Qué estamos mejorando realmente? ¿Impactos mucosos, reacciones inflamatorias? Los autores dicen que se logró la remisión en todos los casos, pero que se contabilizaron recurrencias en 25 pacientes (una quinta parte) definidas únicamente por elevación de las cifras de IgE. Desgraciadamente, nada se nos dice acerca de la clínica de los pacientes, del número de exacerbaciones asmáticas que sufrieron, de qué medicación concomitante se empleó, ni de la evolución de cada caso una vez suspendidos los esteroides orales. Tampoco parece que se hayan utilizado antifúngicos, con lo que la información acerca de los aspectos terapéuticos es muy limitada: Sería realmente interesante conocer si todos los pacientes de benefician de los corticoides orales o bien si la mayoría de los casos pueden ser mantenidos clínica y funcionalmente estables con medicación inhalada.