Morbidity and mortality in the surgery arm of EORTC 08941 trial.
P. Van Schil, J. Van Meerbeeck, G. Kramer, T. Splinter, C. Legrand, G. Giaccone, C. Manegold and N. van Zandwijk
Eur Respir J 2005; 26: 192-197.
Controversial results of surgical treatment after induction chemotherapy, especially in relation to the extent of resection, have previously been reported. Mortality and morbidity were studied in the surgical arm of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 08941 trial.
EORTC 08941 is a multicentre, prospective, randomised, phase-III trial of surgical resection versus radiotherapy in patients with proven stage IIIA-N2 nonsmall cell lung cancer after an objective response to platinum-based induction chemotherapy. Operative results in the 167 patients randomised in the surgical arm are presented within this study. Among these patients, one switched to the radiotherapy arm and 17 patients did not get any protocol treatment or information is not yet available.
Radical resection with negative surgical margins was obtained in 74 patients (49.7%). In 61 patients (40.9%), a pathological down-staging to N0 or N1 was present. Operative 30-day mortality was 4.0%. Post-operative complications were mainly pneumonia, respiratory insufficiency, arrhythmias, air leak, cardiac decompensation, empyema and bronchopleural fistula. In total, 12 (8.1%) patients underwent re-operation due to positive margins, haemothorax, empyema and bronchopleural fistula.
In conclusion, surgical resection after induction chemotherapy in the multicentre European Organisation for Research and Treatment of Cancer trial has yielded acceptable rates of morbidity and mortality.
COMENTARIO:
El manejo del carcinoma pulmonar no microcítico localmente avanzado es controvertido, sin que hasta la fecha dispongamos de evidencia científica suficiente que defina cual es el esquema terapéutico más eficaz. Este interrogante ha llevado al desarrollo, a ambos lados del atlántico, de 2 grandes ensayos clínicos comparando las distintas opciones existentes. En 1994, la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) puso en marcha este ensayo clínico en pacientes con IIIA-N2 (demostrado mediante citología o biopsia), en el que tras quimioterapia de inducción con un régimen basado en platino, se randomizaba a los pacientes que respondían a dicho esquema a recibir tratamiento quirúrgico o radioterapia. El estudio fue diseñado para demostrar la supremacía de la cirugía sobre la radioterapia en términos de supervivencia global. Sus resultados, aunque todavía no han sido publicados, fueron divulgados en el último congreso americano de oncología y más recientemente en el congreso mundial de cáncer de pulmón de Barcelona.
Contrariamente a lo esperado, se observó que ambos tratamientos obtenían resultados similares en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. Tan sólo en los pacientes que tras la quimioterapia de inducción se conseguía rebajar la estadificación ganglionar de N2 a N1-N0 (41% de los casos) y en aquellos en los que se podía evitar la neumonectomía, la cirugía obtenía resultados significativamente superiores a la radioterapia.
El estudio publicado en el presente número del European Respiratory Journal se centra en analizar la incidencia de complicaciones y la mortalidad a 30 y 90 días en el grupo de 167 pacientes sometidos a cirugía.
La conveniencia de realizar este análisis viene dada por el hecho de que el tratamiento neoadyuvante (QT o QT-RT) condiciona la aparición de grados variables de fibrosis y adherencias que hacen la resección quirúrgica más laboriosa, principalmente a la hora de liberar la arteria pulmonar en el hilio o sus ramas en la cisura mayor. Esta es al menos la explicación esgrimida por los autores para justificar los variables resultados observados en otras series de cirugía tras tratamiento de inducción con quimioterapia o quimioradioterapia
Una de las cuestiones de especial preocupación era la constatación en anteriores trabajos de una elevadísima mortalidad tras neumonectomía derecha (hasta el 23.9% en el estudio del Memorial Sloan-Kettering), que afortunadamente no ha sido confirmada por este estudio. La mortalidad a 30 días fue del 4% (7.2% en los pacientes sometidos a neumonectomía) y a los 90 días del 8.7%.El 8% de los pacientes requirió reintervención quirúrgica, fundamentalmente por hemotórax y fístula broncopleural.
Destacan el elevado número de neumonectomías practicadas (46% de las intervenciones), muy superior al de otros grupos con pacientes similares.
Otro aspecto llamativo está en que en el 49.6% de los pacientes operados la respuesta quirúrgica fue incompleta, por lo que según el protocolo del estudio recibirían radioterapia postoperatoria adicional. Sin embargo, menos de la tercera parte de estos pacientes se trataron con radioterapia, sin que los autores aclaren el por qué no llegaron a recibirla. Cabe suponer que, tras la cirugía, no presentaban las condiciones adecuadas para la misma.
En conclusión, la incidencia de complicaciones es similar a la publicada con anterioridad y la mortalidad postoperatoria es aceptable, lo que nos permite considerar la cirugía tras quimioterapia de inducción como una opción válida en el tratamiento del estadio IIIA-N2. Sólo nos falta esperar la publicación de los resultados completos del estudio, que sin duda definirá cuáles son los pacientes que se beneficiarán de este tratamiento.