5. PRONOSTICO DEL TEP.
El tratamiento del TEP tiene ciertas particularidades, ya que se trata, en la mayoría de los casos, de una profilaxis secundaria (no se ha demostrado que, en humanos, la heparina tenga un efecto fibrinolítico). Dado que lo que se trata de evitar es que sobrevenga una recurrencia de la enfermedad a la par que se busca la seguridad del tratamiento, antes de hablar de éste se hace necesario comentar cuál es el pronóstico del TEP.
Sin tratamiento, aproximadamente el 20-25% de los pacientes con TVP sufrirán una extensión proximal y, de éstos, un 50% desarrollarán TEP (47). Clásicamente, se determinó la mortalidad del TEP sin tratamiento en un 25-35%, aunque es muy posible que estas cifras exageren la realidad. La mayoría de las muertes por TEP (>90%) ocurren en pacientes no tratados al no ser diagnosticados. La mortalidad en pacientes tratados por TEP ha disminuido hasta < 5% en la mayoría de los estudios. Un estudio publicado por Carson et al (48) recoge los resultados del seguimiento durante un año de 396 de 399 pacientes incluidos en el estudio PIOPED. El 24% de ellos murieron durante este período de tiempo, siendo las causas de muerte más frecuentes cáncer, infección y enfermedad cardiaca. Todos los pacientes que fallecieron por TEP lo hicieron en las primeras 2 semanas después del diagnóstico. El Registro Internacional de TEP (ICOPER) cifra la mortalidad a los 3 meses del episodio tromboembólico agudo en un 17.4% (el 45% de se atribuyen al TEP en sí mismo) (49). El síndrome de HAP por TEP crónico ocurre en < 1% de los pacientes que sufrieron TEP (50).
Dado que existen controversias acerca del tratamiento del TEP, tanto en su fase aguda (fibrinolíticos o heparina) como en la duración del período de anticoagulación, sería deseable conocer qué factores pronósticos pueden predecir un fallo hemodinámico (en el primer caso) o una recurrencia (en el segundo).
En la fase aguda del TEP (en el momento en que éste se diagnostica) parece claro que un fallo hemodinámico conlleva una elevada mortalidad y que estos pacientes deben ser tratados con fibrinolisis. Sin embargo, la duda se establece en aquellos enfermos que, sin presentar un fallo hemodinámico, muestran signos de sobrecarga derecha. Un estudio llevado a cabo por Grifoni et al (51) mostró que los pacientes sin fracaso hemodinámico (shock, hipotensión) que presentaban signos ecocardiográficos de disfunción del VD, evolucionaban peor que aquellos sin anomalías ecocardiográficas. A este respecto, cabe citar el artículo de Collomb et al (52), que mostró una correlación entre la gravedad clínica (no empleó ecocardiograma) y los siguientes parámetros radiológicos: extensión de obstrucción vascular pulmonar, medida del eje menor del VD y del VI durante la diástole, relación entre ambas medidas, y diámetro de la arteria pulmonar central. Un trabajo parecido de Mastora et al (53), encontró, en 36 pacientes con TEP, una correlación significativa entre la extensión de la obstrucción arterial y los parámetros ecocardiográficos que mostraban disfunción del VD. El índice pronóstico de Ginebra identificó 6 factores predictores de una evolución adversa: cáncer, fallo cardíaco, TVP previa, hipotensión, hipoxemia y diagnóstico ecográfico de TVP (54). También se han empleado como marcadores de sufrimiento ventricular derecho la troponina I y el péptido natriurético cerebral. En esta línea de investigación, cabe citar el estudio de Giannitsis et al (55) realizado sobre 56 pacientes consecutivos, que contrastó los valores de cTnT con los hallazgos ecocardiográficos, mostrando que ningún paciente con signos de disfunción del VD o HAP secundaria, presentaba valores elevados de cTnT (> 0.1 microgramos/l). Sí se obtuvieron valores elevados en un 32 % de los pacientes con dichas alteraciones. El estudio de Kucher et al (56) encontró que, valores de péptido natriurético cerebral < 50 pg/ml identificaba al 95% de los pacientes que no presentarían complicaciones debidas al TEP. En todo caso, todavía no está claro si los pacientes con disfunción del VD presentan una mayor mortalidad aguda por TEP o tienen un riego crónico mayor de recurrencias o de desarrollo de HAP.
También interesa conocer el grado de resolución radiológica de los trombos a medio y largo plazo. Ello es fundamental a la hora de descartar una recurrencia en caso de clínica compatible y también si se desarrolla una hipertensión arterial pulmonar. A este respecto, se ha publicado recientemente un trabajo (90) que resume las investigaciones previas basadas en la resolución (bien por gammagrafía o bien por angioTAC) del TEP a lo largo del tiempo. El estudio concluye que a las 6 semanas, aproximadamente el 68% de los pacientes tendrá un trombo residual, porcentaje que será del 57% a los 6 meses y del 52% a los 11 meses.
Con respecto al pronóstico a largo plazo, es evidente que éste dependerá del riesgo de recurrencia en cada paciente. En el contexto de ensayos clínicos prospectivos, la probabilidad de recurrencia varía del 1-14%. Estos estudios tienden a rechazar pacientes más enfermos, que son los que tienen mayor probabilidad de sufrir recurrencias. Por otra parte, los registros pueden sobrevalorar esta cifra por una mayor tendencia a diagnosticar recurrencias de ETV, así que no está del todo claro cuál es el riesgo real. Un estudio muchas veces citado (57) obtuvo los siguientes porcentajes de recurrencia (en TVP): 4.9% a los 3 meses, 8.6% a los 6 meses, 17.5% a los 2 años, 24.5 a los 5 años y 30.3% a los 8 años. En pacientes con un primer episodio de ETV idiopática, Kearon et al (58) realizaron un estudio doble-ciego en el que, tras tres meses de tratamiento con warfarina, los pacientes eran aleatorizados en dos grupos: uno recibió placebo y el otro continuó con warfarina 24 meses. El estudio fue prematuramente interrumpido al encontrarse una muy significativa diferencia entre el índice de recurrencias del grupo placebo (27.4 por cada 100 pacientes en un año) y el grupo anticoagulado (1.3%). La incidencia de hemorragias totales fue significativamente mayor en el grupo tratado, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a las hemorragias graves.
Más allá de los factores que implican un riesgo obvio de recurrencia (predisposición hereditaria, factores de riesgo mantenidos, malignidad, etc), es necesario aclarar qué pacientes serán los que se beneficiarán de una terapia prolongada. Parece que la coexistencia de un factor de riesgo temporal (ej: cirugía) hace que la probabilidad de recurrencia sea menor que en los casos de ETV idiopática. Resta por saber si el riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con TEP que en los que sólo tienen TVP, o si es superior en los que tienen simultáneamente ambas manifestaciones de la enfermedad. A este respecto cabe citar el interesante estudio de Eichinger et al (59) que, durante un período de seguimiento de 30 meses en pacientes con un primer episodio de ETV que habían llegado al final de su tratamiento anticoagulante, encontró recurrencia en el 17% de los pacientes con TEP sintomático y sólo en el 9,5% de los enfermos que únicamente presentaron TVP. También sería interesante conocer si los pacientes con sobrecarga de cavidades cardíacas derechas en el momento del diagnóstico merecen un tratamiento más prolongado que los que no presentaban esta manifestación. Un estudio de Ribeiro et al (60) mostró que la persistencia de hipertensión pulmonar y de disfunción ventricular derecha 6 semanas después del diagnóstico de TEP, permitía identificar a los pacientes con más riesgo de desarrollar fallo cardíaco derecho durante los siguientes 5 años. También sería deseable contrastar si algunos factores que recientemente han sido observados (DD elevado al finalizar el periodo de tratamiento anticoagulante, elevación de la Lipoproteína A, etc) realmente pueden predecir riesgo de recurrencia. A este respecto, cabe reseñar el estudio PROLONG (92) recientemente publicado, en el que se estudió una cohorte de pacientes mayores de 18 años que habían sufrido un primer episodio de enfermedad tromboembólica idiopática. Dado que se conoce que el riesgo de recurrencia es mayor en el periodo de tiempo que va desde los 6 meses (suspensión de la anticoagulación) al año y que, a partir de entonces, pudiera ser que el riesgo de hemorragia por el tratamiento superase al de recurrencia, sería fundamental poder cuantificar este último con algún parámetro analítico. Los autores emplearon para ello la medición del DD un mes después de suspendida la anticoagulación, que se llevó a cabo con acenocumarol un mínimo de 3 meses. De 608 pacientes incluidos, 385 tenían valores normales de DD en ese momento y permanecieron sin anticoagulación. Los 223 restantes (con valores elevados de DD) fueron randomizados a recibir tratamiento anticoagulante o a seguir sin él. La media de seguimiento fue de 1.4 años. De los pacientes con DD normal, sin anticoagulación, sufrieron recurrencia el 6.2 %, que no fue estadísticamente diferente del 2.9% de recurrencias que padecieron los que, con DD elevado, fueron anticoagulados. Sin embargo, se constató recurrencia en el 15% de los que, presentando valores elevados del DD, no recibieron tratamiento. El hazard ratio ajustado para sufrir un episodio de recurrencia tromboembólica fue de 4.26 en los que, con DD elevado, no recibieron anticoagulación respecto a aquellos que sí fueron tratados. El riesgo relativo de padecer la complicación fue de 2.27 en pacientes con DD elevado en comparación con los que tenían valores normales. Los valores de DD fueron más elevados en pacientes con una mayor edad, y ello supone que ésta podría ser una variable de confusión. Además, el estudio ofrece otros problemas como el hecho de que no fuese ciego, que los eventos ocurridos en los primeros 30 días después de suspenderse la anticoagulación no fueron contemplados y que hubiera sido deseable un seguimiento de los niveles de DD para averiguar si su aumento podría predecir el riesgo de tromboembolismo. Finalmente, el estudio no tiene el poder suficiente para comparar el riesgo de la estrategia evaluada con el de sangrado con el tratamiento.
En resumen, faltan estudios que permitan particularizar el riesgo de recurrencia. Sobre el período aconsejable de anticoagulación, se tratará en el capítulo correspondiente con más detalle.