Pablo Gómez García
Juan José Rivas de Andrés
Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Toráxica
Complejo Hospitalario «Juan Canalejo»
A Coruña
1. TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas más frecuentes de invalidez y mortalidad en el mundo occidental, que se ha definido como un transtorno caracterizado por la reducción del flujo espiratorio máximo y el vaciamiento forzado del pulmón, sín cambios marcados a lo largo de los meses. Se trata pues, de un transtorno común a diversos procesos, que comparten un defecto funcional y una evolución lentamente progresiva e irreversible, y desde un punto de vista clínico patológico se ha pretendido individualizar en bronquitis crónica y en enfisema. El enfisema pulmonar, tal como lo define la American Thoracic Society(1), «es una alteración anatómica caracterizada por el incremento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de cambios destructivos en las paredes alveolares y sin fibrosis significativa «.
Se distinguen tres variedades de enfisema según la zona del acino pulmonar predominantemente afectada:
- Centroacinar, quese desarrolla en la porción proximal del acino, habitualmente es debido a la destrucción inflamatoria de los bronquiolos respiratorios y típicamente se asocia al tabaquismo. Afecta con más frecuencia los campos pulmonares superiores.
- Panacinar, que es más difuso y afecta a todas las porciones del acino. Se puede asociar al déficit de alfa1-antitripsina, y funcionalmente los pacientes suelen mostrar un descenso de la saturación de oxígeno con el ejercicio así como de la capacidad de difusión. Su distribución es uniforme a lo largo de todo el pulmón.
- Paraseptal, resulta de la destrucción de alvéolos subpleurales, con la tendencia a coalescer y formar grandes espacios aéreos o bullas subpleurales. Se localiza en los márgenes superiores del pulmón y es responsable de la mayoría de los neumotórax espontáneos.
Se define bleb pulmonar como un espacio aéreo intrapleural, bien circunscrito y separado del parénquima adyacente por una fina cubierta pleural. Por otro lado se define bulla como un espacio enfisematoso de más de 1 centímetro de diámetro en el pulmón ventilado, y que puede asociarse a parénquima pulmonar normal, así como a cualquiera de las variantes de enfisema.
Un concepto importante en los pacientes con EPOC, es que la obstrucción al flujo aéreo, que conduce al atrapamiento del aire dentro del alvéolo, sea el factor determinante del deterioro funcional. Existe una buena correlación entre los índices de obstrucción al flujo aéreo tales como el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS), y la severidad del enfisema(2,3). En el enfisema las propiedades elásticas del parénquima pulmonar están alteradas, la que conduce a que las vías aéreas más pequeñas tiendan al colapso durante la espiración, contribuyendo aún más a la obstrucción al flujo aéreo(4). Si bien, muchos de los cambios iniciales presentes en el enfisema pulmonar son reversibles o al menos pueden mejorar al dejar de fumar y mediante tratamiento médico adecuado, la resección quirúrgica del parénquima pulmonar no funcionante tales como la bullectomía u otras operaciones denominadas como cirugía de reducción de volumen pulmonar, pueden mejorar la limitación establecida al flujo aéreo resultante de la pérdida de las propiedades elásticas pulmonares presentes en las fases avanzadas del enfisema.