Paciente varón de 63 años, fumador de 40 paquetes-año, que consulta por un cuadro de dolor contínuo en hemitórax izquierdo, de 3 semanas de evolución. La exploración al ingreso era normal, salvo por la existencia de fiebre de bajo grado, y semiología de derrame pleural en base izquierda. El hemograma mostraba 13900 leucocitos (78% LPN). Hb: 8.4, Hcto: 24.9 (VCM y HCM: normales). La bioquímica mostró unos valores elevados de GOT (93), GPT (177), GGT (815) y fosfatasa alcalina (984). El sedimento urinario mostraba microhematuria (30-50 hematíes/campo), sin otros hallazgos. El Mantoux fue = 0 mm. La radiografía de tórax (figura 1) mostraba una masa pulmonar de unos 3.5 cms en segmento 6 izquierdo, junto con un discreto derrame pleural. El TAC torácico (figura 2) confirmó una masa parahiliar izquierda, heterogénea, con áreas de baja intensidad, aunque sin clara necrosis, y con un foco de calcificación en su interior. También se demostró un pequeño derrame pleural bilateral, y aumento de densidad de la grasa del mediastino posterior. Una ecografía abdominal confirmó la existencia de derrame pleural, y mostro una discreta hepatomegalia de ecogenicidad homogénea. Un ecocardiograma mostró un derrame pericárdico moderado, sin signos de compromiso hemodinámico. Se realizó una broncoscopia, que no demostró hallazgos anómalos, mostrando la citología de broncoaspirado, LBA, y cepillado bronquial una celularidad inflamatoria de predominio polinuclear. La tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa en las muestras. Se realizó una biopsia pulmonar percutánea por aguja, que mostró una lesión compatible con bronquiolitis obliterante-neumonía organizativa, y mostró asimismo dos focos de necrosis aislados. Una biopsia hepática mostró un tejido hepático normal, y una biopsia pleural: fibrosis leve inespecífica e infiltrado inflamatorio de predominio crónico. El análisis del líquido pleural mostró: glucosa 110, proteínas 4.6, ADA: 11.8, LDH: 172, amilasa 14, citología inflamatoria de predominio linfocitario (83%), cultivos negativos.
El paciente comenzó a presentar poliartralgias bilaterales difusas de grandes articulaciones, sin signos flogóticos, y edema palpebral derecho. El examen del fondo de ojo mostró varias lesiones blanquecinas densas, aisladas. Se realizó una RMN centrada en órbitas, 2 de cuyas imágenes se muestran en las figura 3 y 4. Asimismo, el paciente comenzó a referir parestesias en EEII, demostrando la exploración neurológica hipoestesia leve en cara interna de pie izquierdo e hiporreflexia rotuliana/aquílea bilateral.
¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Qué pruebas diagnósticas realizaría a continuación?
Figura 1
Figura 2
Figura 3 y Figura 4
Caso remitido por el Dr. Rafael Golpe Gómez – e-mail: [email protected]