Daily versus As-Needed Corticosteroids for Mild Persistent Asthma
Homer A. Boushey, M.D., Christine A. Sorkness, Pharm.D., Tonya S. King, Ph.D.,Sean D Sullivan, D., John V. Fahy, M.D., Stephen C. Lazarus, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Timothy J. Craig, D.O., Emily A. Dimango, M.D., Aaron Deykin, M.D., Joanne K. Fagan, Ph.D., James E. Fish, M.D., Jean G. Ford, M.D., Monica Kraft, M.D., Robert F. Lemanske, Jr., M.D., Frank T. Leone, M.D., Richard J. Martin, M.D., Elizabeth A. Mauger, Ph.D., Gene R. Pesola, M.D., M.P.H., Stephen P. Peters, M.D., Ph.D., Nancy J. Rollings, M.Ed.,Stanley J. Szefler, M.D., Michael E. Wechsler, M.D., and Elliot Israel, M.D., for the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network.
N. Engl. J. Med 2005; 352:1519-28.
Background: Although guidelines recommend daily therapy for patients with mild persistent asthma, prescription patterns suggest that most such patients use these so-called controller therapies intermittently. In patients with mild persistent asthma, we evaluated the efficacy of intermittent short-course corticosteroid treatment guided by a symptom-based action plan alone or in addition to daily treatment with either inhaled budesonide or oral zafirlukast over a one-year period.
Methods: In a double-blind trial, 225 adults underwent randomization. The primary outcome was morning peak expiratory flow (PEF). Other outcomes included the forced expiratory volume in one second (FEV1) before and after bronchodilator treatment, the frequency of exacerbations, the degree of asthma control, the number of symptom-free days, and the quality of life.
Results: The three treatments produced similar increases in morning PEF (7.1 to 8.3 percent; approximately 32 liters per minute; P=0.90) and similar rates of asthma exacerbations (P=0.24), even though the intermittent-treatment group took budesonide, on average, for only 0.5 week of the year. As compared with intermittent therapy or daily zafirlukast therapy, daily budesonide therapy produced greater improvements in pre-bronchodilator FEV1 (P=0.005), bronchial reactivity (P<0.001), the percentage of eosinophils in sputum (P=0.007), exhaled nitric oxide levels (P=0.006), scores for asthma control (P<0.001), and the number of symptom-free days (P=0.03), but not in post-bronchodilator FEV1 (P=0.29) or in the quality of life (P=0.18). Daily zafirlukast therapy did not differ significantly from intermittent treatment in any outcome measured.
Conclusions: It may be possible to treat mild persistent asthma with short, intermittent courses of inhaled or oral corticosteroids taken when symptoms worsen. Further studies are required to determine whether this novel approach to treatment should be recommended.
COMENTARIO:
Este estudio denominado IMPACT (IMProving Asthma ConTrol) plantea una “nueva” estrategia para tratar pacientes con asma de grado leve: utilizar los fármacos anti-inflamatorios, es decir, los corticoides inhalados u orales, sólo intermitentemente, cuando el paciente percibe que se encuentra mal. Para considerar buen control del asma los autores utilizan fundamentalmente el medidor del flujo-pico, algo que consideran muy buen indicador del grado de obstrucción al flujo aéreo. Como objetivos secundarios, el número de exacerbaciones, días de colegio o trabajo perdidos, calidad de vida y marcadores inflamatorios. Se hicieron tres grupos: uno con 200 mcg de budesonida/12 h; otro con 20 mg de zafirlukast/12 h y otro sin tratamiento. Todos los grupos recibieron los placebos correspondientes. Todos los pacientes incluidos tenían asma persistente leve (más de 2 inhalaciones semanales de beta-agonista, más de dos despertares nocturnos al mes). Se incluyeron 225 pacientes de los que 199 completaron un año de seguimiento. No se encontraron diferencias en el flujo-pico entre los tres grupos. Si fue mejor el FEV1 pre-broncodilatador en el grupo budesonida (no hubo diferencias post-broncodilatador). Hubo 30 exacerbaciones (0,13 paciente/año) sin diferencias entre los tres grupos. Ningún paciente precisó ingreso hospitalario, aunque 3 del grupo budesonida y una en los otros dos grupos necesitaron acudir a urgencias. El control del asma (cuestionario de Juniper) fue mejor con budesonida, siendo similar en los otros dos grupos. También hubo diferencias significativas a favor de budesonida en la PC20, eosinófilos en esputo y medición de NO espirado (bajó 14,4 ppb en el grupo budesonida, subió 12,4 y 26,6 en el grupo zafirlukast y placebo respectivamente). El número de días libres de síntomas referido por los pacientes del grupo budesonida fue 26 más que en los otros dos grupos.
Realmente es un estudio curioso, desde mi punto de vista tanto por el planteamiento como por la interpretación que los autores hacen de los resultados. Creo que varias cuestiones al menos son discutibles:
- ¿Usar el pico de flujo es lo más correcto como objetivo principal en un estudio de estas características? Mi respuesta es no
- ¿Es correcto dejar sin ningún tratamiento a un paciente que al menos se despierta 2 veces al mes y precisa al menos 2 veces por semana terapia de rescate por síntomas de asma? Mi respuesta es no
- ¿Tiene significado el número de exacerbaciones observadas por el propio paciente en un asma leve en un estudio a 1 año? Según los resultados, sería preciso un estudio de unos 8 años de duración para conseguir una exacerbación/paciente.
- ¿Casi un mes/año libre de síntomas no es una diferencia clínicamente significativa en una población tan poco sintomática?
- ¿No debe darse valor a una diferencia tan importante en las cifras de NO espirado? Quizá a largo plazo esta inflamación persistente de una intensidad que parece importante pueda tener consecuencias notables.
- ¿Será el momento de decir tanto a los editores como a los revisores del New England Journal of Medicine que su ancestral exquisitez para seleccionar y valorar trabajos empieza a hacer aguas?
Desde mi punto de vista, las conclusiones de los autores (tratamiento con corticoides inhalados u orales a demanda y sólo terapia de rescate mediante un plan de acción es asma leve persistente) a partir de este trabajo no deberían ser llevadas a la práctica.