Day-Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea
Apoor S. Gami, M.D., Daniel E. Howard, B.S., Eric J. Olson, M.D. and Virend K. Somers, M.D., Ph.D.
N. Engl. J. Med 2005; 352:1206-14.
Background: The risk of sudden death from cardiac causes in the general population peaks from6 a.m. to noon and has a nadir from midnight to 6 a.m. Obstructive sleep apnea is highly prevalent and associated with neurohormonal and electrophysiological abnormalities that may increase the risk of sudden death from cardiac causes, especially during sleep.
Methods: We reviewed polysomnograms and the death certificates of 112 Minnesota residents who had undergone polysomnography and had died suddenly from cardiac causes between July 1987 and July 2003. For four intervals of the day, we compared the rates of sudden death from cardiac causes among people with obstructive sleep apnea and the following: the rates among people without obstructive sleep apnea, the rates in the general population, and the expectations according to chance. For each interval, we assessed the median apnea-hypopnea index and the relative risk of sudden death from cardiac causes. We similarly analyzed sudden death from cardiac causes during three time intervals that correlate with usual sleep–wake cycles.
Results: From midnight to 6 a.m., sudden death from cardiac causes occurred in 46 percent of people with obstructive sleep apnea, as compared with 21 percent of people without obstructive sleep apnea (P=0.01), 16 percent of the general population (P<0.001), and the 25 percent expected by chance (P<0.001). People with sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. had a significantly higher apnea-hypopnea index than those with sudden death from cardiac causes during other intervals, and the apnea-hypopnea index correlated directly with the relative risk of sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. For people with obstructive sleep apnea, the relative risk of sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. was 2.57 (95 percent confidence interval, 1.87 to 3.52). The analysis of usual sleep-wake cycles showed similar results.
Conclusions: People with obstructive sleep apnea have a peak in sudden death from cardiac causes during the sleeping hours, which contrasts strikingly with the nadir of sudden death from cardiac causes during this period in people without obstructive sleep apnea and in the general population.
COMENTARIO:
Desde hace tiempo conocemos que las horas en que la muerte por causas cardíacas es más habitual son las primeras de la mañana, entre las 6 y las 12. Las horas de sueño también se asocian a mayor frecuencia de fallecimiento por problemas cardiovasculares (Am J Cardiol 1997; 79:1512-6). Aunque no está claro cual es el motivo, se especula que una mayor actividad simpática, anomalías electrofisiológicas y aumento de la coagulabilidad en las primeras horas del día predispondrían a arritmias potencialmente mortales. En el síndrome de apnea del sueño (SAS) se producen episodios repetidos de pausas respiratorias que pueden causar hipoxemia, hipercapnia, aumento del tono simpático, cambios en la presión arterial y arritmias cardíacas. Se ha demostrado la presencia de disfunción endotelial en el SAS (JAMA 2003; 290:1906-14). Se han hecho numerosos trabajos para conocer el riesgo de mortalidad de causa cardiovascular atribuible al SAS. No es fácil sacar conclusiones debido a que muchos factores de riesgo asociados al SAS también lo son a la cardiopatía isquémica. Una elegante forma de estudiarlo sería investigar si hay coincidencias en el horario más habitual de fallecimiento en pacientes con y sin SAS, lo que se han planteado los autores de este trabajo. Hubo dos hipótesis de partida: la muerte súbita de causa cardíaca en pacientes con SAS es más frecuente entre la medianoche y las 6 de la mañana y la muerte súbita por esta misma causa es más frecuente entre la medianoche y las 6 de la mañana en pacientes con SAS que entre la población general. Con esto se demostraría que realmente el padecer SAS supone un riesgo de fallecer por causa cardíaca.
Es evidente que un estudio de estas características tiene que ser retrospectivo, dado que no se podría dejar a pacientes diagnosticados sin tratamiento durante un plazo largo de tiempo. Se utilizaron dos bases de datos: para pacientes con SAS el registro de polisomnografías de la Clínica Mayo (16 años) y por otro el registro de certificados de defunción de Minnesota en el mismo periodo de tiempo. Los autores encontraron 112 casos de fallecimiento por causas cardíacas entre los que tenían SAS. Para los propósitos del estudio se consideró SAS un índice de apnea/hipopnea (IAH) > 5. Estos pacientes se compararon con un control histórico de un metaanálisis de 19390 individuos con similares características (edad, IMC, hipertensión, diabetes…) y con la expectativa de fallecer en determinado momento del día en grupos de 6 horas. La posibilidad de presentar muerte súbita cardíaca entre las 0 y las 6 horas en pacientes con SAS fue de un 46% vs 21% en los que no tenían SAS en la polisomnografía. La diferencia fue mayor respecto a la población general (16%). Todas estas diferencias alcanzaron significación estadística. El IAH de los pacientes que fallecieron entre las 0-6 horas fue de 39, entre las 6-12 horas fue de 8 y entre las 12-18 horas fue de 11 (p < 0,001). No hubo diferencias con los que fallecieron entre las 18-0 horas (IAH 41). Por último, el riesgo de relativo (RR) de fallecer entre las 0-6 horas respecto a las otras tres franjas horarias en pacientes con SAS fue 2,57, mientras en pacientes sin SAS fue 0,77. Existió una correlación entre el RR de fallecer de 0-6 horas por causa cardíaca y el IAH.
Este estudio muestra un claro aumento de riesgo de presentar muerte súbita cardíaca entre las 0-6 horas en pacientes con SAS, algo en contradicción con lo que sucede en la población general, e incluso en los pacientes remitidos para estudio polisomnográfico sin SAS. Quizá la principal limitación de este trabajo es la obtención de las horas de muerte por certificados de defunción, que incluso en países anglosajones, presenta importantes dificultades en cuanto a comprobar su veracidad. Sin embargo, algunos estudios previos han validado este método para muerte súbita cardíaca (J Clin Epidemiol 2001; 54:40-50), siempre en el ámbito anlosajón. Posiblemente en nuestro país sería mucho más complejo. Quizá este tipo de estudios deberían concienciarnos de la importancia del rigor a la hora de cubrir un certificado de defunción (nadie se muere de parada cardiorrespiratoria; eso no es más que la consecuencia de la causa que provocó el fallecimiento).