TRATAMIENTO
Va a depender de la gravedad de la hemoptisis:
1. Hemoptisis leves
Si el volumen de sangrado es pequeño, habitualmente se limita a tranquilizar al paciente e iniciar la evaluación diagnóstica para la instauración de la terapia específica (1). Si el paciente presenta tos molesta o que agrava el sangrado pueden usarse agentes antitusígenos (codeína, dextromorfano,etc). Si se sospecha infección localizada debe tratarse con antibióticos de amplio espectro. Es aconsejable también el reposo. También se utiliza frecuentemente para el control del sangrado el ácido tranexámico, un antifibrinolítico oral que inhibe la activación del plasminógeno (31).
Un tema debatido es la necesidad o no de manejar estos pacientes en el ámbito hospitalario. Nosotros aconsejamos el ingreso hospitalario en este tipo de pacientes, salvo que presentasen episodios recurrentes ya filiados, sobre todo si coinciden con sobreinfecciones respiratorias, donde el criterio para ser ingresado dependerá de la gravedad de su enfermedad de base. Si esta no requiere ingreso, recomendamos una vigilancia en el área de urgencias de un mínimo de 24 horas, para posterior seguimiento en la consulta de neumología (figura 3). Si se trata del primer episodio y el paciente está asintomático, con buen estado general y la radiografía de tórax es normal, también se podrá derivar, tras unas horas de observación, a las consultas de neumología para completar el estudio.
2. Hemoptisis moderadas
Todos estos pacientes deben ser ingresados. Es importante cuantificar la hemoptisis, pues la cuantía y rapidez del sangrado determinará nuestra actuación. El paciente se mantendrá en reposo absoluto y si se conoce el lado del sangrado en decúbito ipsilateral, y dieta absoluta. Se canalizará una vía periférica y se reservará sangre ante posible necesidad de transfusión. Si existe insuficiencia respiratoria se administrará oxigenoterapia.
Según la situación clínica y estabilidad del paciente, así como la disponibilidad de cada centro se realizará broncoscopia urgente así como arteriografía bronquial y embolización, si procede.
Hay que realizar una vigilancia estrecha del enfermo, puesto que una hemoptisis de moderada cuantía puede llegar a ser masiva en cualquier momento.
3. Hemoptisis grave y/o masiva
En estos casos se debe trasladar al paciente a una Unidad de Vigilancia Intensiva. Los objetivos, y por este orden, son: mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenación, estabilización de la situación cardiovascular, localización de los sitios de sangrado, estudio etiológico, y en caso contrario, o mientras tanto, maniobras médicas específicas para detener el sangrado. Seguiremos:
*3.1.Medidas generales:
- Mantener permeable la vía aérea: si presenta insuficiencia respiratoria se realizará intubación endotraqueal. Se valorará la zona del sangrado mediante broncoscopia inmediatamente o simultáneamente a la intubación. Si se establece la zona del sangrado se podría realizar intubación selectiva contralateral, o utilizarse tubos de doble luz (1,2,4).
- Canalización de una vía venosa para la administración de líquidos u otros fluidos necesarios.
- Control de las constantes vitales.
- Dieta absoluta.
- Mantener el paciente en reposo en cama. Si se ha localizado el sangrado, debe colocarse al paciente acostado en decúbito ipsilateral al lado sangrante, con el objetivo de disminuir al máximo las posibilidades de aspiración.
- Control de la tos, y resto de medidas generales expuestas en el anterior apartado.
* 3.2. Broncoscopia:
Además de las posibilidades de diagnóstico de localización y etiológico nos permitirá aplicar una serie de técnicas y medidas terapéuticas, como(1-4,11):
- Intubación orotraqueal selectiva del bronquio contralateral al sangrado.
- Enclavamiento de la punta del broncoscopio en la luz bronquial, con colapso del bronquio mediante aspiración contínua.
- Instilación local de suero fisiológico helado u otros agentes vasoconstrictores como adrenalina con diluciones desde 1:1.000 al 1:20.000.
- Electrocoagulación si se objetiva el vaso sangrante.
- Oclusión de la luz sangrante, mediante colocación de un catéter hinchable de tipo Fogarty con balón proximal al sitio de la hemorragia. La efectividad de esta técnica requiere previamente la localización exacta del área de sangrado. Sólo sirve para hemorragias procedentes de bronquios lobares o segmentarios. Puede mantenerse horas o días, mientras se estabiliza al paciente en espera de una posterior cirugía ó tratamiento específico (1,2,4,11). Pero también hay que tener en cuenta que el uso del balón muy prolongado podría inducir lesiones isquémicas de la mucosa y neumonitis postobstructiva (31)
- Uso de coagulantes tópicos con trombina tópica o fibrinógenotrombina, sustancia procoagulante que aplicada localmente presenta resultados esperanzadores (11,32).
- Se ha descrito recientemente el taponamiento hemostático tópico endobronquial mediante broncoscopia utilizando Surgicel® (celulosa oxidada regenerada), con buenos resultados y pocas complicaciones (33).
* 3.3. Embolización de arterias bronquiales:
Aunque inicialmente fue sólo una medida temporal para estabilizar a los pacientes hasta la cirugía, múltiples estudios (24-29) han demostrado su eficacia como método terapéutico definitivo para el control del sangrado. No se utiliza únicamente en caso de hemoptisis graves, sino que también se puede utilizar en aquellos sangrados pequeños, pero que sean muy repetidos (29). Tras la localización del sangrado, se introduce el material embolizante (espongostán, micropartículas de alcohol polivinilo o «coils» metálicos), realizándose posteriormente un nuevo mapeo angiográfico para comprobar la oclusión del flujo (figura 2). Se define como éxito técnico el cierre total y sin complicaciones de la arteria o arterias patológicas implicadas en la hemorragia, y como éxito clínico el cese de la hemoptisis durante al menos 30 días tras la intervención (34).
En hemoptisis de cuantía importante se ha comunicado un control inmediato de la hemorragia que varía entre el 75% y el 90%, y un control prolongado con seguimientos entre uno y 60 meses, que oscilan entre el 70 y 88% (24-29). Las complicaciones más frecuentes tras la embolización de las arteria bronquiales son el dolor torácico transitorio, fiebre o disfagia, aunque la más temida es la embolización de la arteria espinal anterior, que en ocasiones procede de las arterias bronquiales. Los recientes avances en las técnicas angiográficas como los microcatéteres, que permiten la embolización supraselectiva de ramas bronquiales, han permitido minimizarla (25,35).
Existen numerosos trabajos,como el publicado por De Gregorio et al.(34) sobre su experiencia en el tratamiento endovascular de la hemoptisis masiva mediante embolización arterial y su seguimiento a 15 años se concluye que es un opción terapéutica segura y efectiva (91% de éxito clínico) (34,36,37).
Las causas de recurrencia de la hemoptisis tras la embolización pueden ser: oclusión incompleta del vaso sangrante, recanalización de vasos embolizados previamente, desarrollo de nuevas colaterales o el inadecuado tratamiento de la enfermedad de base (38).
* 3.4 Tratamiento quirúrgico:
Es la forma de tratamiento más definitiva pues elimina la fuente del sangrado (16). Pero hay que tener en cuenta que la cirugía presenta unas tasas de mortalidad entre el 7,1 y el 18,2%, cifras que se elevan hasta un 40% cuando se realiza de manera urgente (11,39). Por ello parece aconsejable intentar el mantenimiento del paciente con medidas conservadoras (tratamiento médico, técnicas broncoscópicas o angiográficas), con la intención de que el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles para una potencial intervención quirúrgica (1).
La decisión quirúrgica se realizará de forma individualizada, valorando el balance riesgo-beneficio.
La cirugía será el tratamiento de elección en casos de hemoptisis progresiva con persistencia del deterioro ventilatorio o hemodinámico, sin respuesta a otros tratamientos, y sin tratamiento etiológico específico. Otras condiciones a tener en cuenta son la seguridad en la localización del sangrado, que sea técnicamente posible la intervención prevista, que la enfermedad tenga una supervivencia estimada superior a 6 meses y que el paciente sea considerado operable evaluando la clínica y la función pulmonar disponible, así como que no presente comorbilidad severa (16).
La cirugía desempeña un papel relevante en el tratamiento de hemoptisis masivas ocasionadas por ciertas enfermedades como los casos de malformaciones arteriovenosas, rotura pulmonar iatrogénica, la hidatidosis pulmonar, el adenoma bronquial y el aspergiloma resistente a otros tratamientos. También hay que recurrir a ella en algunos casos de hemoptisis en relación con tuberculosis para resección de la cavidad (31,38,40)
En la figura 4 se representa el algoritmo de manejo de la hemoptisis masiva que seguimos en nuestro centro.
Tabla I: Clasificación de la gravedad de la Hemoptisis según su cuantía
| Hemoptisis leve: | < 30 ml/día. |
| Hemoptisis moderada: | 30-200 ml/día. |
| Hemoptisis severa: | 200-400 ml/día. |
| Hemoptisis masiva: | > 400 ml/día ó > 200 ml/ un episodio ó en una hora, ó > 600 m/ 48 horas, ó compromiso respiratorio, ó necesidad de transfusión |
Tabla II. Causas de Hemoptisis(4)
| Enfermedades pulmonares |
|---|
| Infecciones Absceso de pulmón Neumonía (bacteriana o no bacteriana)* Micetoma (Ej. Aspergiloma) Tuberculosis (activa o inactiva)* Infecciones fúngicas parenquimatosas(histoplasmosis,mucormicosis,etc) Parásitos (amebiasis, ascariasis, etc) Otros (actinomicosis, nocardiosis, virus,etc) Neoplasias Enfermedades traqueobronquiales Enfermedades congénitas Enfermedades vasculares pulmonares Sustancias químicas Traumatismos Miscelanea |
| Enfermedades cardiovasculares |
| Fallo ventricular izquierdo* Estenosis mitral* Síndrome de vena cava superior Síndrome postinfarto de miocardio Aneurisma de arteria subclavia Cardiopatía congénita Aneurisma de aorta Cateterismo cardíaco |
| Enfermedades hematológicas |
| Coagulopatía Trombocitopenia Caogulación intravascular diseminada Leucemia |
| Iatrogenia |
| Broncoscopia Biopsia y cirugía pulmonar Cateterismo cardíaco Intubación |
| Idiopática |
*causas frecuentes
Tabla III: Comparación de causas de Hemoptisis no masivas y masivas en varias series
| Diagnóstico |
No masivas(12) |
Masivas(13) |
Masivas(34) |
|---|---|---|---|
| Tuberculosis pulmonar activa | 4 | 47 | 57 |
| Bronquiectasias | 52 | 37 | 99 |
| Neumonía necrotizante | 4 | 11 | 23 |
| Absceso de pulmón | – | 6 | – |
| Cáncer de pulmón | 31 | 6 | 12 |
| Fístula broncovascular | – | 5 | 1 |
| Infecciones fúngicas | – | 4 | 9 |
| Diatesis hemorrágica | 4 | 3 | – |
| Infarto pulmonar | 2 | – | – |
| Miscelánea* | 13 | 4 | 57 |
| No diagnóstico | 14 | – | 9 |
| Total | 129 | 123 | 314 |
*Miscelánea: Broncolitiasis, fibrosis quística, cuerpos extraños,aspergiloma, estenosis mitral.
Tabla IV: Diagnóstico diferencial Hemoptisis-Hematemesis
| Datos clínicos |
Hemoptisis |
Hematemesis |
|---|---|---|
| Síntomas respiratorios | Frecuente | Poco frecuente |
| Antecedente de enfermedad pulmonar | Frecuente | Poco frecuente |
| Antecedentes de enfermedad gástrica o hepática | Poco frecuente | Frecuente |
| Náuseas, vómitos | Poco frecuente | Frecuente |
| Hematemesis, melena | Poco frecuente | Frecuente |
| Color de la sangre | Rojo brillante | Marrón o negra |
| Consistencia de la sangre | Líquida espumosa o coágulos | Posos de café |
| Restos de alimentos | Ausentes | Presentes |
| Macrófagos de hemosiderina | Presentes | Ausentes |
| pH de la sangre | Alcalino | Ácido |
Figura 1:
Arteriografía bronquial de una paciente con hemoptisis masiva causada por tuberculosis pulmonar activa signos indirectos (ver texto) de sangrado a nivel de una rama superior de la arteria bronquial derecha.
Figura 2:
Arteriografía postembolización que muestra la arteria bronquial ocluída
Figura 3:
Algoritmo de manejo de la Hemoptisis
Figura 4:
Algoritmo de manejo de Hemoptisis Masiva
