Bed Rest or Ambulation in the Initial Treatment of Patients With Acute Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism*
Findings From the RIETE Registry
Correspondence to: Manuel Monreal, MD, PhD, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Spain; e-mail: [email protected]
Background: Traditionally, many patients with acute deep vein thrombosis (DVT) are treated not only by anticoagulation therapy but additionally by strict bed rest, which is aimed at reducing the risk of pulmonary embolism (PE) events. However, this risk has not been subjected to empirical verification.
Patients and methods: The Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica is a Spanish registry of consecutively enrolled patients with objectively confirmed, symptomatic acute DVT or PE. In this analysis, the clinical characteristics, details of anticoagulant therapy, and clinical outcomes of enrolled patients with and without strict bed rest prescribed during the first 15 days were compared. Patients in whom ambulation was not possible were not included in this analysis.
Results: A total of 2,650 patients entered the study (DVT, 2,038 patients; PE, 612 patients). Of these patients, 1,050 DVT patients (52%) and 385 PE patients (63%) were prescribed strict bed rest. New events of symptomatic, objectively confirmed PE developed during the 15-day study period in 11 patients with DVT (0.5%) and 4 patients with PE (0.7%). Five of these 15 patients (33%) died as a result of their PE. Age < 65 years (odds ratio [OR], 3.1; 95% confidence interval [CI], 0.98 to 11) and cancer (OR, 3.0; 95% CI, 0.98 to 9.1) were associated with an increased rate of new PEs. There were not significant differences between bedridden and ambulant patients in terms of new PE events, fatal PE, or bleeding complications.
Conclusions: Our findings confirm those from previous reports suggesting that bed rest has no influence on the risk of developing PE among patients with acute DVT of the lower limbs. In addition, our findings show for the first time the lack of influence of bed rest even in patients presenting with acute submassive PE.
Key Words: anticoagulant therapy • bed rest • deep vein thrombosis • pulmonary embolism • recurrences • vena cava filters.
COMENTARIO:
Este trabajo aprovecha los resultados obtenidos del registro español de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) -un registro informatizado que se puso en marcha en el 2001- para contestar una duda que plantea el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad en su fase aguda: ¿debe ordenárseles reposo o pueden moverse libremente desde el primer día?
El RIETE (www.riete.org) recoge, de forma prospectiva, los casos de TVP o TEP que se diagnostican en los hospitales participantes. Se excluyeron aquellos enfermos con necesidad de fibrinolisis, con inmovilización previa y los que fueron tratados con HNF en perfusión. Se comparó la evolución de los pacientes que mantuvieron reposo estricto en cama con los que podían caminar libremente. Se incluyeron 2650 casos. Las principales consideraciones que podemos hacer respecto a los resultados son:
- El porcentaje de recurrencias durante los 15 días iniciales fue similar en ambos grupos y muy bajo (<1%).
- De los 2650 casos incluidos, 612 lo fueron con el diagnóstico de embolismo. Tampoco en este subgrupo hubo diferencias entre reposo y deambulación.
- La mortalidad no fue distinta en ambos grupos.
- Los resultados son coherentes con lo publicado en pequeñas series previas (Aschwanden et al. Thromb Haemost 2001; Partsch et al. J Vasc Surg 2000).
El estudio tiene una serie de limitaciones evidentes:
- No es un estudio randomizado, sino que el médico eligió libremente la estrategia a seguir en cada caso, con lo que es probable que decretase la deambulación en los pacientes menos sintomáticos.
- El hecho de que de todos los pacientes incluidos en el registro sólo se hayan seleccionado el 54% para su análisis. Es evidente, por los criterios de exclusión, que los pacientes apartados del estudio son precisamente los más graves, así que sus resultados no pueden ser extrapolados a toda la población de pacientes con TEP.
- Se han recogido únicamente las recurrencias sintomáticas y pudieron pasar desapercibidas muchas recurrencias que no provocasen manifestaciones clínicas que, por otra parte, no parecen ser relevantes desde el punto de vista terapéutico o pronóstico.
En definitiva, podemos concluir que la evidencia científica disponible hasta el momento apoya la movilización precoz en pacientes con ETV (al menos en aquellos que no presentan repercusión hemodinámica).