CT Scan Findings in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension*
Predictors of Hemodynamic Improvement After Pulmonary Thromboendarterectomy
Correspondence to: Hans-Joachim Schäfers, MD, FCCP, Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University Hospitals Homburg/Saar University of Saarland, Kirrberger Str, D-66421 Homburg/Saar, Germany; e-mail: [email protected]
Study objectives: The aim was to correlate CT scan findings with hemodynamic measurements in patients who had undergone pulmonary thromboendarterectomy (PTE) and to evaluate whether CT scan findings can help to predict surgical outcome.
Patients and method: Sixty patients who underwent PTE and preoperative helical CT scanning were included. Preoperative and postoperative hemodynamics were correlated with preoperative CT imaging features.
Results: The diameter of the main pulmonary artery (PA) and the ratio of the PA and the diameter of the ascending aorta correlated with preoperative mean pulmonary artery pressure (PAP) [r = 0.42; p < 0.001; and r = 0.48; p < 0.0001, respectively]. There was a significant correlation of subpleural densities with preoperative pulmonary vascular resistance (PVR) [r = 0.44; p < 0.001] and of the number of abnormal perfused lobes with preoperative PAP (r = 0.66; p < 0.0001) and PVR (r = 0.76; p < 0.0001). Postoperative PVR correlated negatively with the presence and extent of central thrombi (r = -0.36; p = 0.007) and dilated bronchial arteries (p = 0.03) seen on preoperative CT scans. Sixty percent of patients (3 of 5 patients) without visible central thromboembolic material on CT scans had an inadequate hemodynamic improvement in contrast to 4% of patients (2 of 51 patients) with central thrombi (p = 0.003). Preoperative PVR (r = 0.31; p = 0.018) and the extent of abnormal lung perfusion (r = 0.37; p = 0.007) and of subpleural densities (r = 0.32; p = 0.017) were positively correlated with postoperative PVR.
Conclusions: In patients with thromboembolic pulmonary hypertension, CT scan findings can help to predict hemodynamic improvement after PTE. The absence of central thrombi is a significant risk factor for inadequate hemodynamic improvement.
Key Words: endarterectomy • pulmonary hypertension • pulmonary embolism • retrospective studies • spiral CT scan.
COMENTARIO:
No nos engañemos, el tratamiento de elección de la hipertensión pulmonar tromboembólica (HTPT) es quirúrgico. Esta afirmación tardará en ser rebatida, ya que los nuevos tratamientos (antagonistas de la endotelina, iloprost, sildenafilo, etc), que se han ensayado ya en esta indicación, tendrán que igualar los resultados de la tromboendarterectomía, intervención que logra un alto porcentaje de curaciones con una mortalidad cercana al 10%. El problema es que en nuestro país no contamos con grupos quirúrgicos que tengan una demostrada experiencia con la tromboendarterectomía, y somos remisos a sentar esta indicación. El tratamiento médico está justificado en aquellos pacientes en los que está contraindicada la intervención y en los que ésta será previsiblemente inefectiva. El artículo aquí comentado nos habla precisamente de eso, de cómo seleccionar de forma adecuada los candidatos para la cirugía, en este caso mediante parámetros derivados del estudio mediante TAC helicoidal. La localización y extensión de los trombos son cruciales para determinar su operabilidad. Para poder crear un adecuado plano de disección, el material trombótico debe estar situado en las arterias principales, en las lobares o en el origen de las segmentarias. La decisión acerca de indicar o no la cirugía no es sencilla, ya que no es fácil diferenciar qué importancia tiene la trombosis en la génesis de la HAP y qué importancia tiene la vasculopatía periférica (similar a la que ocurre en pacientes con HAP primaria) que ocurre más allá del territorio trombosado. De hecho, entre el 10 y el 15% de los sometidos a tromboendarterectomía mantienen cifras elevadas de PAP después de la intervención, posiblemente por la arteriopatía periférica.
El gold standard de la evaluación preoperatoria es la arteriogafía pulmonar (Auger y cols; Semin Torca Cardiovasc Surg 1999), pero presenta también problemas de interpretación y no garantiza unos predictores de éxito perfectos. Por ello se han llevado a cabo algunos estudios con angioTAC (Bergin et al. Am J Roentgenol 2000) y el que aquí se comenta también abunda sobre este aspecto. Es un trabajo retrospectivo que incluye 60 pacientes con HAP tromboembólica que fueron operados. Estos pacientes fueron sometidos a un estudio hemodinámico antes de la operación y a otro después (no se especifica exactamente cuándo). Las RVP son empleadas como parámetro que define el éxito después de la intervención: un valor menor de 500 equivale a un buen resultado, ya que se ha descrito que predice supervivencia. Los autores buscan hallazgos en la TAC que se puedan relacionar con el éxito o fracaso de la tromboendarterectomía. Encuentran, como es lógico, que la ausencia de trombos centrales se relaciona con una inadecuada mejoría hemodinámica. Sin embargo, se deben reseñar algunas particularidades:
- Dos pacientes con trombos centrales no mejoraron después de la intervención y sí lo hicieron otros dos con trombos periféricos. La explicación para ello no está clara, se invoca una arteriopatía periférica.
- Además, investigaron si existían zonas de hipoperfusión (lo que se llama patrón «en mosaico»), que se encuentran en > 75% de los pacientes con HAP tromboembólica. Observaron que existía una correlación entre la extensión de la los territorios mal prefundidos y el valor preoperatorio de las RVP que, a su vez, se correlaciona con el valor postoperatorio de las RVP.
- El grado de dilatación de las arterias pulmonares (medido por el diámetro de la arteria pulmonar principal y el cociente entre éste y el diámetro de la aorta ascendente) se correlacionó con la PAP media. Según los autores (esta opinión se vierte sin que este trabajo la documente) la dilatación de las arterias pulmonares está presente en fases crónicas del proceso y no en episodios agudos.
La conclusión es que la TAC helicoidal puede ser útil en la selección preoperatoria de pacientes con HAP de origen tromboembólico. Si puede alcanzar el nivel de precisión predictiva que muestra la arteriografía o si ambas técnicas son complementarias, es algo que no permite aclarar este trabajo.