Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism
A. Geibel, M. Zehender, W. Kasper, M. Olschewski, C. Klima and S. V. Konstantinides
Eur Respir J 2005; 25:843-848.
A number of ECG abnormalities can be observed in the acute phase of pulmonary embolism (PE). Their prognostic value has not yet been systematically studied in large patient populations.
In 508 patients with acute major PE derived from a large prospective registry, the current authors assessed, on admission, the impact of specific pathological ECG findings on early (30-day) mortality.
Atrial arrhythmias, complete right bundle branch block, peripheral low voltage, pseudoinfarction pattern (Q waves) in leads III and aVF, and ST segment changes (elevation or depression) over the left precordial leads, were all significantly more frequent in patients with a fatal outcome. Overall, 29% of the patients who exhibited at least one of these abnormalities on admission did not survive to hospital discharge, as opposed to only 11% of the patients without a pathological 12-lead ECG. Multivariate analysis revealed that the presence of at least one of the above ECG findings was, besides haemodynamic instability, syncope and pre-existing chronic pulmonary disease, a significant independent predictor of outcome.
In conclusion, ECG may be a useful, simple, non-costly tool for initial risk stratification of patients with acute major pulmonary embolism.
COMENTARIO:
La disfunción o el fallo del ventrículo derecho (VD) están ampliamente reconocidos como los más importante determinantes de desenlace fatal en la fase aguda del tromboembolismo venoso. Tal es así que el valor pronóstico de la ecocardiografía y más recientemente de la TAC multidetector, reside en la detección de la dilatación o de hipocinesia del VD. Hasta la fecha, no había sido valorada en una serie grande de pacientes si la estratificación de riesgo podría ser llevada a cabo con una herramienta tan sencilla como es el ECG de 12 derivaciones. Por otro lado, las alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda del TEP no son constantes y no están bien establecidas sus implicaciones pronósticas. Los autores del presente trabajo han estudiado si ciertos cambios electrocardiográficos presentes en el momento del ingreso de pacientes en la fase aguda de un TEP masivo o submasivo se relacionaban con la mortalidad a los 30 días. Para ello analizaron 508 pacientes que presentaban alguno de los 10 signos ECG previamente fijados como posiblemente provocados por sobrecarga del VD. De entre estas alteraciones, las siguientes fueron significativamente más frecuentes en pacientes con desenlace fatal: arritmias auriculares (principalmente fibrilación y flutter), bloqueo completo de rama derecha, bajo voltaje en derivaciones periféricas, patrón de pseudoinfarto (ondas Q) en DIII y aVF y cambios en el segmento ST en precordiales.
En conjunto, el 29% de los pacientes que presentaban al menos 1 de estas alteraciones no sobrevivieron al primer mes, frente al 11% de aquellos que no las tenían, lo que supone un valor predictivo positivo del 29%.
En el análisis multivariante, la presencia de al menos 1 de estas alteraciones, la inestabilidad hemodinámica, síncope o enfermedad pulmonar crónica eran predictores independientes de mortalidad precoz.
A pesar de los resultados observados, la base fisiopatológica de los hallazgos electrocardiográficos encontrados no está completamente explicada. La hipótesis de que estas alteraciones reflejarían la distensión del VD pierde solidez al no correlacionarse con la aparición y la posterior resolución de hipertensión pulmonar ni con el agrandamiento del VD diagnosticados por ecografía. La conocida explicación de que los cambios en la onda T son debidos a isquemia miocárdica tampoco ha sido confirmada al emplearse técnicas enzimáticas ni de perfusión miocárdica, lo que siembra dudas respecto a su origen.
La hipótesis de partida de este trabajo (si el ECG de 12 derivaciones podría sustituir a la ecocardiografía para estratificar el riesgo en la fase aguda del TEP y que no fuese necesario realizar esta última prueba) falla desde el momento en que sólo se incluyen episodios tromboembólicos principales, es decir con inestabilidad hemodinámica o criterios ecográficos de disfunción del VD, lo que obliga a la realización de dicha ecografía. De cualquier modo, la observación de alguno de los hallazgos electrocardiográficos descritos, en la fase aguda de un tromboembolismo pulmonar masivo o submasivo, debe alertar al clínico responsable del cuidado del paciente de que se encuentra ante un caso con un riesgo de mortalidad precoz muy elevada.