Exhaled NO may predict the decline in lung function in bronchiolitis obliterans syndrome
O. Brugière, G. Thabut, H. Mal, A. Marceau, G. Dauriat, R. Marrash-Chahla, Y. Castier, G. Lesèche, M. Colombat and M. Fournier
Eur Respir J 2005; 25:813-819.
Bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) remains the leading cause of morbidity/mortality following lung transplantation. In recipients with BOS, markers predicting the decline in lung function are needed. The aim of this longitudinal study was to determine whether exhaled nitric oxide fraction (FeNO) measurements provide useful information for discriminating patients with unstable BOS from those with stable BOS.
During a 14-month period, 145 FeNO measurements were performed in 50 lung transplant recipients. Among them, 16 recipients with BOS (32 FeNO measurements) were analysed. For each FeNO measurement, the patients were classified into three groups according to the decline in forced expiratory volume in one second (FEV1) within the following 6 months: 1) stable BOS free; 2) stable BOS (decline in FEV1 of <5%); and 3) unstable BOS (decline in FEV1 of ³15%).
The mean FeNO in patients with unstable BOS was significantly increased compared with that in stable BOS-free patients (18.4±5.7 versus 9.7±3.7 ppb) and that in patients with stable BOS (18.4±5.7 versus 9.7±3.3 ppb).
The present findings suggest that, in patients with bronchiolitis obliterans syndrome, a raised exhaled nitric oxide fraction may predict the development of worrisome functional impairment during long-term follow-up.
COMENTARIO:
El tratamiento inmunosupresor de pacientes sometidos a un trasplante de órgano sólido ha experimentado un considerable avance en los últimos años, lo que sin duda ha repercutido en la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, y a pesar de estas mejoras, en el caso del trasplante pulmonar la supervivencia a largo plazo continúa limitada por la aparición de bronquiolitis obliterante o rechazo crónico en el 50% de los pacientes antes de los 3 años. La bronquiolitis obliterante ocasiona una obstrucción al flujo aéreo progresiva e irreversible en el pulmón trasplantado (Síndrome de Bronquiolitis Obliterante o BOS), a un ritmo no predecible, y que puede seguir un patrón de pérdida rápida, lenta o intermitente con periodos de estabilización de la función pulmonar.
La precoz detección y el tratamiento del BOS con nuevas pautas inmunosupresoras son los factores más importantes que permitirán estabilizar la función pulmonar. Para ello es fundamental tener parámetros que nos indiquen cuándo se ha conseguido esa estabilización, y así disminuir al mínimo los riesgos de infección que conllevaría una inmunosupresión excesiva.
Los autores del presente trabajo plantean que, al igual que en las enfermedades pulmonares fibrosantes, la actividad inflamatoria en la vía aérea de pacientes con BO activa daría lugar a un incremento en la expresión de la óxido nítrico (ON) sintetasa y por tanto una elevación en la fracción exhalada de ON (FeNO), que una vez que la fase inflamatoria fuese reemplazada por fibrosis (BOS estable) sería regulada a la baja, disminuyendo por tanto los valores de FeNO.
Se definieron 3 grupos, pacientes sin BOS, pacientes con BOS estable al menos durante 6 meses y un tercer grupo constituido por aquellos pacientes con BOS inicial o en progresión. Además se compararon los resultados con un grupo control.
Se encontró que los pacientes sin BOS presentaban valores de FeNO similares a aquellos con BOS estable y al grupo control, mientras que los pacientes con BOS inestable presentaban niveles significativamente superiores. Utilizando un punto de corte de 15 ppb, se obtiene una especificidad del 91% y un VPN del 93% para diferenciar BOS inestable de los demás. Se analizaron otros factores que potencialmente podrían constituir un sesgo, como el que en trasplantes unipulmonares pudiese elevarse la FeNO a consecuencia de actividad inflamatoria en el pulmón nativo, sin embargo no se encontraron diferencias entre trasplantes uni o bipulmonares. Tampoco se encontró correlación entre la dosis de inmunosupresión y los niveles de FeNO, otro factor que podría haber sido fuente de confusión.
Tampoco tiene influencia sobre los niveles de FeNO, la fase de BOS, inicial o avanzada, en la que se encuentre el paciente. Únicamente es relevante si está en una fase de pérdida de función pulmonar o no.
Los resultados de este trabajo justifican que la medición de FeNO pueda llegar a convertirse en una herramienta útil en la práctica clínica, como guía del tratamiento inmunosupresor en pacientes con BOS, y siempre que se descarten otras situaciones comunes en la evolución del trasplante de pulmón, en las que también se elevaría el FeNO, como son las infecciones y el rechazo agudo.