Influence of Bacille Calmette-Guérin Vaccination on Size of Tuberculin Skin Test Reaction: To What Size?
Tissot F, Zanetti G, Zellwerger J-P, Zysset F.
Clin Infect Dis 2005;40:211-217.
Background: Previous bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination can confound the results of a tuberculin skin test (TST). We sought to determine a cutoff diameter of TST induration beyond which the influence of BCG vaccination was negligible in evaluating potential Mycobacterium tuberculosis infection in a population of health care workers with a high vaccination rate and low incidence of tuberculosis.
Methods: From 1991 through 1998, all new employees at the University Hospital of Lausanne, Switzerland, underwent a 2-step TST at entry visit. We also gathered information on demographic characteristics, along with factors commonly associated with tuberculin positivity, including previous BCG vaccination, history of latent M .tuberculosis infection, and predictors for M. tuberculosis infection.
Results: Among the 5117 investigated subjects, we found that influence of BCG vaccination on TST results varied across categories of age (likelihood ratio test, 0.0001). Prior BCG vaccination had a strong influence on skin test results of #18 mm in diameter among persons <40 years old, compared with the influence of factors predictive of M. tuberculosis infection. Prior latent M. tuberculosis infection and travel or employment in a country in which tuberculosis is endemic also had significant influences.
Conclusions: Interpretation of TST reactions of #18 mm among BCG-vaccinated persons <40 years of age must be done with caution in areas with a low incidence of tuberculosis. In such a population, except for persons who have never been vaccinated, TST reactions of #18 mm are more likely to be the result of prior vaccination than infection and should not systematically lead to preventive treatment.
COMENTARIO:
El antecedente de vacunación por BCG es un factor bien conocido de falso positivo a la hora de interpretar la Prueba de Tuberculina (PT).
En este trabajo de un grupo suizo, Tissot F y colaboradores estudian la influencia que pueden tener diversos factores en el resultado de la PT, con especial referencia al estatus BCG. Estudian la respuesta tuberculínica en 5117 trabajadores que se incorporan entre los años 1991 y 1998 a un hospital suizo. Buscan qué factores pueden condicionar el resultado de la PT para distintos puntos de corte (10 mm, 15 mm, 18 mm y 20 mm). En el análisis multivariante encuentran, como es de esperar, que son factores predictivos de PT positiva los antecedentes de haber sido diagnosticado de infección latente tuberculosa y la procedencia de un país con tasas elevadas de tuberculosis.
Cuando analizan la influencia de la vacunación con BCG en el personal sometido a la PT, encuentran que el hecho de haber sido vacunado con BCG es un factor predictivo de positividad de la PT para lecturas de hasta 10 mm en todos los grupos de edad y hasta 18 mm en pacientes menores de 40 años. Sólo una lectura de la PT $20 mm es independiente de la situación BCG y se relaciona con otros factores de riesgo.
Este trabajo se suma a una serie de trabajos en los que se demuestra que la BCG influye a la hora de interpretar la PT (Moreno S, Arch Intern Med 2001; Larsen NM Clin Infect Dis 2002; Chee CBE, Am J Respir Crit Care Med 2001). No debemos olvidar que la indicación principal de la PT es la búsqueda de una posible infección latente tuberculosa que suponga riesgo de progresión a enfermedad. En este sentido, los protocolos de interpretación de la PT en España (SEIMC, SEPAR), tienen en cuenta (aunque no de forma idéntica), el antecedente de vacunación por BCG. Sin embargo, a muchos nos sigue llamando la atención que las guías de los CDC-ATS no lo hagan así. En este sentido se expresan también los autores en la discusión del artículo.
El artículo nos recuerda otra cosa que ya sabíamos, al demostrar que el efecto BCG decae con el paso de los años (Wang L, Thorax 2002): La influencia BCG puede ser hasta 10 mm en todos los grupos de edad, pero sólo hasta 18 mm en los menores de 40 años. También nos recuerda que la posible influencia de la BCG tiene un límite de medida que en este estudio es hasta 20 mm, independientemente de la edad.
Como señala un editorial de Moore-Guillon en «Thorax» este mismo mes, quiero destacar que este trabajo está publicado este año 2005, pero podía haberse publicado hace más de 70 años. ¡Qué poco se avanza en tuberculosis! Seguimos utilizando la misma prueba que nuestros abuelos para el diagnóstico de infección latente tuberculosa. La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que mata a más personas cada año en el mundo. Pero no interesa económicamente a la industria médica. Aunque se están ensayando nuevos métodos diagnósticos de infección latente basados en la liberación linfocitaria de Interferón gamma, éstos aún no encuentran definitivamente su sitio.
Se podría realizar alguna pequeña crítica al trabajo: El antecedente de haber sido vacunado con BCG, se basa sólo en el historial médico o en algunos casos en la anamnesis con el paciente. Desprecian explícitamente la presencia de cicatriz BCG. Si se hubiera tenido en cuenta, seguramente se habrían incluido en el grupo de pacientes con BCG, pacientes que fueron incluidos en el grupo de no vacunados. El personal con experiencia en tuberculosis distingue fácilmente la cicatriz BCG de la de viruela (Saito Int J Tuberc Lung Dis 2004; Pereira SM, Int J Tuberc Lung Dis 2001). Además, el estudio excluye por «datos insuficientes» a 1171 pacientes, posiblemente bastantes de ellos lo hayan sido por este motivo.
En resumen, concluimos que este trabajo es otro más de los muchos existentes que demuestran que la vacunación con BCG dificulta la interpretación de la PT. El antecedente de vacunación por BCG debe valorase a la hora de interpretar el resultado de la prueba. No olvidemos en nuestra comunidad autónoma el creciente número de inmigrantes vacunados con BCG que se instalan entre nosotros, o que en Galicia hasta hace relativamente pocos años, la BCG se ponía en gran número de recién nacidos y escolares.