DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento antibiótico no está bien establecida y va a estar en función del huesped y el tipo de gérmen que provoca la neumonía extrahospitalaria. Por regla general, en caso de neumonía neumocócica la duración de 7 a 10 días es aceptada pero en caso de neumonía por gérmenes atípicos como puede ser el mycoplasma, chlamydia pneumoniae, el tratamiento debe ser prolongado hasta 14 días. En caso de legionella pneumophilla en pacientes inmunocompetentes, la duración es de 14 días pero en caso de inmunosuprimidos llegaría hasta los 21 días. En caso de gérmenes GRAM negativos, la duración del tratamiento debe ser de 15 días y por lo menos 5 días después de que desaparezca los datos de fiebre. En caso de pacientes hospitalizados el paso de tratamiento de vía parenteral a vía oral va a estar en función por un lado del huesped y por otro, del tipo de antibiótico administrado. El paciente debe ser capaz de tomar por vía oral la medicación y su aparato digestivo debe permitir su correcta absorción y en lo referente al antibiótico administrado, éste debe ser absorbible por vía oral para alcanzar concentraciones séricas adecuadas para el tratamiento de la infección. El cambio se puede establecer al cabo de 3 ó 6 días del inicio del tratamiento antibiótico y siempre en función de la recuperación del paciente y de la mejoría de los datos clínicos de la enfermedad.
Tratamiento de sostén
Además del tratamiento antibiótico, en paciente afectado de neumonía puede presentar otros problemas asociados:
1. Hidratación
En pacientes capaces de beber, la administración del vía oral puede permitirnos el aporte de líquidos necesarios al paciente. En caso de que éste no sea capaz de realizarlo, deberán aportarse líquidos por vía parenteral con un ajuste hidroelectrolítico adecuado.
2. Fiebre
En caso de temperaturas mayores de 38.5°C, se puede aportar antipiréticos del tipo Paracetamol.
3. Dolor pleurítico
Se administrará tratamiento analgésico que irá en función de la severidad de éste, desde paracetamol hasta analgésicos opiáceos.
4. Insuficiencia respiratoria
El aporte de Oxígeno al paciente será necesario para mantener las cifras de presión de O2 por encima de 60 mmHg. y debe realizarse con mascarilla tipo Ventimask ya que por el efecto de la neumonía se va a producir un shunt que hace necesario aporte de concentraciones elevadas de O2 y la utilización de la mascarilla tipo Venturi nos va a permitir conocer las concentraciones exactas de Fi02 y monitorizar mejor el aporte de oxígeno. En caso de inestabilización hemodinámica e insuficiencia renal o loculación intravascular diseminada, entran dentro del grupo de enfermos que requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Actitud ante un paciente que no responde a tratamiento
Cuando se administra el tratamiento antibiótico de la neumonía, la valoración de la eficacia del tratamiento debe hacerse después de 72 horas del inicio y en caso de que no se haya producido una caída de la fiebre o una mejoría del cuadro general, debe realizarse una reevaluación del paciente para valorar la causa y replantearse si el antibiótico administrado es eficaz para cubrir el tipo de germen que hemos sospechado.
Complicaciones de la neumonía
Siempre que exista derrame pleural debe practicarse como ya se ha comentado previamente una toracocentesis diagnóstica para valorar el aspecto macroscópico, valorar la presencia de gérmenes y/o parámetros bioquímicos que nos hagan pensar que ese derrame pleural va a evolucionar hacia la curación o hacia empiema. Los criterios de Light que valoran pH, glucosa y LDH siguen siendo válidos para valorar esta evolución. Los criterios de pH inferior a 7, LDH mayor de 1000 o glucosa menor de 40, no indican una evolución hacia empiema y en caso de cifras límite deben realizarse diariamente toracocentesis diagnósticas para su evolución. La existencia de cavitación nos hace pensar en la presencia de gérmenes anaerobios y/o flora polimicrobiana incluyendo anaerobios que no se han cubierto con el antibiótico elegido.
Resistencia al germen antibiótico elegido
Las tasas de resistencia del neumococo desde las primeras descripciones ha aumentado de forma progresiva y en la actualidad la existencia de neumococos resistentes a la penicilina Con cifras de MIC mayores de 2 mcg/ml existen por encima del 20% y en zonas como Sevilla alcanzarían hasta el 47.8% por lo que se deben identificar los pacientes con riesgo de presentar neumonía por estos gérmenes. El mecanismo de resistencia (16) se produce por alteraciones a nivel de las PBP de la membrana de los gérmenes por lo que se produciría tanto para la penicilina como para otros antibióticos betalactámicos.
El uso de antibióticos betalactámicos o la hospitalización durante los 3 meses previos (17). La presencia de neumonía nosocomocial durante el año previo o la presentación como una neumonía severa junto con una edad entre 0-4 años y la presencia de enfermedad inmunosupresiva (18) serían factores de riesgo de padecer enfermedad por neumococo resistente a la penicilina. En estos casos lo que se propone es un incremento de las dosis de penicilina a dosis de 150 a 200 mil unidades/Kgr. de peso u otro betalactámico a dosis equivalentes en caso de resistencias intermedias con MIC entre 0-12 y 2 ng/ml y cuando es mayor de 2, el cambio a cefalosporinas de tercera generación.
Infección por patógenos no usuales
Existen gran cantidad de gérmenes capaces de producir un cuadro clínico similar a la neumonía extrahospitalaria y que pueden no estar cubiertos con la terapéutica antibiótica elegida y ser responsables del fracaso de la antibioterapia. En nuestra comunidad, la presencia de tuberculosis es frecuente y puede haber un cuadro clínico de neumonía aguda extrahospitalaria que se puede confundir con una neumonía neumocócica. La realización del Mantoux en todas estas neumonías junto con la búsqueda de gérmenes bacilo ácido alcohol resistentes en las tinciones de esputo nos permitirá el diagnóstico. En caso de formas de neumonía comunitaria grave, está descrita la presentación de gérmenes inusuales como pueden ser los hongos o neumocistis carinii como una forma de presentación de la inmusupresión por VIH.
Enfermedades no infecciosas
Este grupo de enfermedades estarían constituidas por entidades que serían capaces de provocar infiltrados pulmonares y fiebre en ausencia de infección. Estos pueden ser embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, carcinoma broncogénico con neumonitis obstructiva, neumonitis obliterante/neumonía organizada o la neumonía eosinofila. En estas el papel de la broncofibroscopia con biopsia trasbroncoscópica sería importante tanto para descartar infección como evaluar la enfermedad.
Prevención de neumonía extrahospitalaria
La neumonía extrahospitalaria constituye una de las causas mayores de mortalidad y morbilidad por infección. La neumonía constituye la 63 causa de muerte en EE.UU. y es la primera como causa infecciosa y dado que los pacientes con enfermedad crónico-debilitantes tanto respiratorias como cardíacas son individuos susceptibles a padecerla, el tratamiento profiláctico en éstos tiene gran importancia.
1. Vacuna de Neumococo
La vacuna de neumococo se utiliza en EE.UU. desde 1983 mantiene los polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococos causantes del 85-90% de las infecciones bacteriémicas en EE.UU. Esta vacuna produce anticuerpos específicos de tipo que fomentan la opsonización y la fagocitosis y la destrucción de los neumococos por los leucocitos y otras células fagocitarias(19).
Después de la vacunación, el 80% de los adultos jóvenes en un incremento de 2 o más veces del título de anticuerpos contra cada antígeno y alcanzan concentraciones protectoras durante 7 a 10 años. En pacientes con enfermedad crónico-debilitantes, esas concentraciones son más bajas que en individuos jóvenes y normales pero son suficientes para protección. Existe una buena reacción de pacientes esplenectomizados y en aquellos que tengan anemia de células falciformes y es subóptima en los pacientes que tengan inmunosupresión por enfermedad hematológica o VIH. Protege en pacientes adultos jóvenes sanos contra la neumonía y las formas bacteriémicas de neumonía. En los estudios de eficacia en series prospectivas tiene una eficacia del 61% en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con enfermedad crónico debilitante como la diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, bronconeumopatía crónica y asplenia.
Se recomienda la administración en una sola dosis intramuscular de la vacuna cada 6 años y las reacciones indeseables son frecuentes siendo fundamentalmente de índole local como dolor o enrojecimiento.
2. Vacuna gripe
La gripe causa una importante morbimortalidad sobre todo en pacientes mayores y la tasa de incidencia anual se sitúa entre un 10-20% de la población de EE.UU. y estaría implicada en la muerte de 20.000 personas al año. Los virus de la influenzae son virus RNA de una sola banda que se transmiten de persona a persona por medio de aerosoles desde las vías respiratorias que están infectadas.
El virus se fija y penetra en los epitelios cilíndricos de las vías respiratorias altas y bajas produciendo una necrosis y esfacelación celular de la mucosa respiratoria favoreciendo la colonización por otros agentes bacterianos productores de bronquitis aguda y neumonía. La neumonía bacteriana secundaria pudiera estar provocada por S. Pneumoniae, Haemophillus y S. Aureus. El propio virus puede provocar una neumonía primaria que es infrecuente.
La vacuna utilizada debe ser la recomendada por la OMS y administrada anualmente.
En pacientes jóvenes y niños la eficacia es de un 70% y en pacientes asilados y con enfermedades crónico debilitantes tiene una eficacia aproximada del 50%, para prevenir la hospitalización y la neumonía y cerca del 80% para impedir la muerte.
En estudios prospectivos de investigación de la eficacia da la vacuna se logró una reducción de las hospitalizaciones entre un 48 y un 57% y una reducción de la mortalidad entre un 39 y un 54%. Está indicada a todos los pacientes mayores de 65 años que tengan enfermedades crónico-debilitantes del tipo EPOC, insuficiencia cardíaca y en personas con alto riesgo de infección como pueden ser los trabajadores de salud pública, empleados de asilos y centros de asistencia que estén en contacto con pacientes de riesgo.
3. Vacuna contra Haemophillus Influenzae
Haemophillus Influenzae es el segundo gérmen más frecuente en pacientes mayores de 65 años y con enfermedad crónico-debilitante y la vacuna que se dispone es contra los haemophillus capsulados aunque la mayoría de las formas no capsuladas serían las responsables de las infecciones respiratorias. Se recomienda en pacientes con asplenia, leucemia e infección HIV y debe ser recomendada en pacientes mayores de 65 años.
4. Inmunoterapia pasiva
En individuos con déficit de IgG tanto congénita como adquirida o en estados de inmunodeficiencia que acompañan a enfermedades hematológicas existe un mayor riesgo de infecciones respiratorias por gérmenes capsulados como el neumococo o haemophillus influenzae (20) La administración intravenosa de inmunoglobulina alcanza concentraciones séricas que se correlacionan de forma inversamente proporcional a la incidencia de infecciones bacterianas graves. Existen estudios que demuestran que la administración de 500 mgrs. por kilo de peso y 250 mgrs. por vía intravenosa cada 4 semanas ofrecen una protección similar a estos pacientes.