Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismo
C.A. Jiménez-Ruiz. (1), J. Ayesta (2), M.A. Planchuelo (3), R. Abengozar (4), M. Torrecilla (4), A.M. Quintas (5), M. Hemández (5), E. de la Cruz (7), B. Ramos (5), J.M. Romero (4), S. Alonso Viteri (1), I. de Granda (1), C. Méndez (4), F. Camarelles (4), S. Solano (1), y el grupo SEDET
(1) Especialista en Neumología. (2) Profesor titular de Farmacología. (3) Especialista en Medicina del Trabajo. (4) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (5) Licenciada en Farmacia. (6) Especialista en Salud Pública. (7) Especialista en Pediatría
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han producido grandes cambios en el enfoque terapéutico del tabaquismo. Sin duda, la mayor parte de ellos han sido impuestos por la pléyade de estudios científicos que han incrementado nuestro conocimiento sobre esta drogodependencia.
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que en más del 80% de los casos se inicia antes de los 18 años de edad, y que produce muerte prematura a más de la mitad de aquellos que lo padecen, a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales.
Un reciente informe de la OMS establece que para disminuir drásticamente las tasas de morbi-mortalidad atribuibles al consumo de tabaco de forma perentoria, es fundamental conseguir que el mayor número posible de fumadores abandone definitivamente el consumo de tabaco. En las últimas dos décadas se ha investigado a fondo sobre el tratamiento farmacológico de la nicotin-dependencia. El desarrollo de nuevos fármacos y de novedosas pautas de utilización, han supuesto que los índices de éxito del tratamiento de esta drogodependencia aumentaran significativamente. Hoy en día no se comprende el abordaje terapéutico de un fumador que este dispuesto a hacer un serio intento de abandono, sin ofertarle un correcto tratamiento farmacológico que le ayude a vencer la dependencia física que sufra por la nicotina.
Existen un buen número de guías terapéuticas, unas realizadas en nuestro país y otras en los de nuestro entorno, que tratan de optimizar los resultados de la intervención médica sobre los fumadores. Aquí haremos referncia fundamentalmente a las «Recomendaciones sobre Tratamiento Farmacológico del tabaquismo», publicadas por la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET)
A continuación exponemos los tratamientos farmacológicos de primera elección en la terapia de la dependencia por la nicotina.
1. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)
1.1. Concepto
Consiste en la administración de nicotina a fumadores que quieran dejar de serlo, por una vía diferente al consumo de cigarrillos, en dosis suficiente para evitar el síndrome de abstinencia, sin crear dependencia. La base de este tratamiento está en la cinética de la nicotina en el organismo. Tras cada «calada» la nicotina alcanza rápidamente altas concentraciones en la sangre llegando al cerebro en menos de 9 segundos y estimulando los receptores mesolímbicos.
Se utilizan varios tipos de dispositivos para suministrar la nicotina: chicles, parches, inhalador bucal, spray nasal y comprimidos sublinguales. Con ninguno de estos se alcanzan picos de nicotinemia tan altos como los que se obtienen con el cigarrillo, aunque sí se alcanzan niveles superiores a 10ng/ml, que son suficientes para disminuir significativamente la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia.
A continuación, comentaremos cada uno de los tipos de T.S.N. existentes en el mercado español.
1.2. Formas de administración
1.2.1. Chicle de nicotina
Se trata de una goma de mascar que lleva disuelta nicotina y una resina de intercambio iónico que va a mantener alcalino el pH de la boca, con el fin de favorecer la absorción de la nicotina. Es muy importante, por básico que parezca, el correcto adiestramiento en la técnica de utilización; se debe de introducir la pieza en la boca y masticarla hasta la obtención de un fuerte sabor amargo, que nos indicará el inicio de la liberación de nicotina; posterionnente se retirará el chicle hacia la mucosa yugal, repitiéndose la operación cuando el sabor haya desaparecido. Se llevará a cabo tantas veces como sean necesarias hasta que ya no se obtenga el sabor, lo cual indicará que ya no existe sustancia activa para ser liberada. Es conocido que en 20 minutos se ha liberado el 90% de la cantidad disuelta.
Existen en la actualidad comercializados chicles de 2 y 4 mg de nicotina; los primeros están especialmente indicados en fumadores con baja dependencia nicotínica, y los de 4 mg en fumadores con moderada-alta dependencia nicotínica. Es el sistema más recomendable para aquellos pacientes que necesitan altas concentraciones de nicotina en sangre, de manera rápida.
Los fumadores con baja dependencia deberán utilizar los a dosis de una pieza de 2 mg cada 2 horas mientras estén despiertos, durante un periodo de 8 a 10 semanas, reduciendo la dosis de forma progresiva a partir de la sexta u octava semana.
Los fumadores con una moderada-alta dependencia utilizarán una pieza de 4 mg cada hora u hora y media, mientras estén despiertos, durante 10-12 semanas. En fumadores con alta dependencia se puede prolongar la utilización de chicle hasta 6 o 12 meses. La tabla I muestra unas indicaciones generales de uso de esta forma de terapia.
1.2.2. Parche de nicotina
Se trata de un sistema de dispensación transdérmica de nicotina, consistente en una fina capa de adhesión a la piel, por encima de la cual aparece un reservorio de nicotina La liberación de la droga se realiza de manera progresiva, manteniendo niveles más estables durante el tiempo de utilización.
Se debe colocar el parche sobre una zona de piel limpia y seca, apilosa y cambiar diariamente el punto de colocación.
Los parches actualmente comercializados se diferencian por las horas y la cantidad de nicotina que pueden suministrar. Existen parches de 24 horas de liberación, que se mantienen puestos durante todo el día, que liberan dosis de 21, 14 y 7 mg de nicotina; y parches de 16 horas que liberan dosis de 15, 10 y 5 mg de nicotina, que se colocan durante el día. Ambos pueden ser utilizados en fumadores con alta, moderada o baja dependencia, variando las dosis y tiempo de utilización.
En fumadores con moderada y baja dependencia se recomienda utilizar parches de nicotina durante 8-12 semanas, a dosis de 21 mg/día si el parche es de 24 horas o de 25 mg/día si es de 16 horas de liberación. La dosis de nicotina puede ser reducida de forma brusca a partir de la 6ª-8ª semana de uso.
En fumadores con alta dependencia es recomendable la utilización de parches más chicles o spray nasal (Tabla I).
1.2.3. Spray nasal
Se trata de un sistema de administración de nicotina más novedoso que los dos anteriores. Consiste en un dispositivo de instilación unido a un depósito donde se encuentra la nicotina disuelta en una solución salina con pH neutro.
El mecanismo de empleo se basa en la instilación nasal de «puff», que va a depositar la nicotina sobre la mucosa nasal; dada la gran vascularización de esta, se produce una rápida absorción que produce un pico de nicotinemia, similar al que aparece tras el consumo de cigarrillos aunque de menores concentraciones.
El paciente debe de realizar una cuidadosa limpieza de las fosas nasales antes del empleo del spray nasal; posteriormente realizará una instilación en cada fosa nasal, depositando 0,5 mg de nicotina por fosa. Las dosis máximas recomendadas son de 5 mg a la hora y 40 mg al día; siempre con una pauta descendente controlada. La pauta más común es la de 2-3 mg a la hora mientras que el sujeto esté despierto durante un periodo de 6 meses, reduciendo progresivamente la dosis a partir del tercer mes (Tab I).
| LOCALES | SISTÉMICAS | |
|---|---|---|
| Chicles de nicotina |
Úlceras linguales Úlceras mucosa oral Dolor mandibular Dolor de garganta Molestias dentales Mal Sabor de boca |
Ardor apigástrico Náuseas Meteorismo Vómitos |
| Parches de nicotina |
Prurito local Eritema Exantema |
Cefalea Mialgias Mareos Dispepsia |
| Spray nasal de nicotina |
Irritación mucosa Estornudos Obstrución nasal Prurito nasal Lagrimeo |
TABLA II. Efectos adversos.
Este sistema de terapia sustitutiva está especialmente indicado en fumadores con alta dependencia nicotínica.
1.3. Efectos adversos
Cada uno de los sistemas referidos tiene una serie de reacciones adversas locales, según su vía de administración, y otras sistémicas dependientes del efecto de la nicotina en el organismo, que son más frecuentes e intensas cuando no se siguen las pautas establecidas. Los más importantes quedan reflejados en la tabla II. En general, aproximadamente el 25-35% de los sujetos que utilizan algún tipo de TSN, tienen efectos adversos locales que suelen ser leves y de corta duración, sin obligar a retirar el tratamiento. Una excepción son aquellos que utilizan spray, en los cuales la frecuencia de estos efectos colaterales es más elevada (hasta el 85-95% de los casos), aunque igualmente poco duraderos. Los efectos adversos sistémicos son menos frecuentes (10-15% de los casos) y aparecen sólo durante la 18ª-28ª semana de tratamiento.
1.4. Contraindicaciones
Existen una serie de contraindicaciones al empleo de la terapia sustitutiva con nicotina, comunes a todos los sistemas de administración, que son aquellas situaciones en las que también se encuentra contraindicado el consumo de cigarrillos. Además de éstas que comparten todos los dispositivos descritos, cada uno de ellos presenta contraindicaciones específicas según su vía de administración. Todas estas aparecen recogidas en las tablas III y IV.
| Chicles de nicotina | Parches de nicotina | Spray nasal de nicotina |
|---|---|---|
| -Inflamación orofaríngea -Patología articulación temporo-mandibular -Problemas dentarios |
-Enfermedades dermatológicas generalizadas | -Pólipos nasales -Rinitis -Enf. crónicas de las fosas nasales -Sinusitis |
TABLA III. Contraindicaciones específicas de los sistemas de TSN.
1.5. Terapia combinada
1.5.1. Concepto
Consiste en la combinación de dos sistemas de terapia sustitutiva, con diferente velocidad de liberación de nicotina. Uno de ellos liberará lentamente la sustancia, manteniendo unos niveles en sangre más o menos estables, y emplearemos otro sistema que mediante una rápida liberación permita picos de nicotinemia elevados en los momentos de «craving» (ansia de tabaco). El primero se empleará de forma pautada y el segundo será dosificado por el paciente según sus necesidades, sin sobrepasar nunca unas pautas máximas.
1.5.2. Eficacia clínica
Como sistema de liberación lenta de nicotina se emplean los parches, ya que mantienen durante 16 ó 24 horas, según el tipo empleado, unos niveles de nicotina en sangre bastante estables.
Los chicles y el spray nasal son empleados como coadyuvantes de los parches, al permitir alcanzar picos de nicotinemia elevados cuando aparece en el fumador el «craving» o ansia de tabaco.
Está especialmente indicada este tipo de terapia en fumadores con una moderada-alta dependencia nicotínica, sobre todo en las primeras fases de la deshabituación.
Su historia se remonta a los años 90, cuando Fagerstrom observó que la abstinencia a las 48 horas era mayor combinando parches de 16 horas y chicles de 2 mg, que la obtenida con cada uno de los sistemas por separado.
En la actualidad los tipos de terapia combinada más empleados son:
- Parches con chicles de 2 mg o de 4 mg. Hasta el momento se han realizado dos estudios controlados. En ambos se ha demostrado mayor eficacia de la terapia combinada con respecto a la monoterapia, tanto de chicles como de parches.
- Parches más spray nasal. Dos estudios, uno de ellos utilizando spray nasal por más de tres años, han demostrado la eficacia de este tipo de combinación.
- Parches más bupropión. Es la más novedosa y está en fase de estudio. Podría estar indicada en fumadores con alta dependencia. Durante su utilización la tensión arterial debe ser cuidadosamente controlada. Sería recomendable valorar la combinación de bupropión con chicles o spray nasal.
| – Infarto agudo miocardio reciente (menos de 4 semanas) – Arritmias cardiacas severas – Angor inestable – Embarazo y lactancia* – Ulcus gastroduodenal activo |
| *Ver apartado terapia sustitutiva y embarazo – lactancia |
TABLA IV. Contraindicaciones generales de TSN.
1.6. Terapia sustitutiva con altas dosis de nicotina
1.6.1. Concepto
La principal causa de recaídas durante la fase inicial de la deshabituación tabáquica radica en el síndrome de abstinencia. Aunque con la terapia sustitutiva con nicotina anteriormente referida se consigue disminuir sus síntomas, debemos tener en cuenta que se alcanzan niveles de nicotinemia inferiores al 50% de los obtenidos con el consumo de cigarrillos (entre el 35 y el 65% de los niveles de cotinina en sangre de un fumador activo). Este punto es clave a la hora de entender las recaídas en pacientes en fase de deshabituación.
De lo anterior ha surgido una nueva corriente de tratamiento que intenta mantener sustituciones del 90 al 100%, indicada sobre todo en pacientes con una alta dependencia, que han tenido fracasos en anteriores intentos de abandono y con niveles de cotinemia superiores a 250 ng/ml.
1.6.2. Eficacia clínica
Este tipo de tratamiento debe llevarse a cabo en Unidades Especializadas de Tabaquismo, con un estricto control de los pacientes para la detección precoz de efectos adversos o de los síntomas de una posible intoxicación nicotínica; si bien estos son muy poco frecuentes.
Los estudios realizados han demostrado que al aumentar la dosis de nicotina también se incrementan, aunque moderadamente, los índices de éxito en la abstinencia.
1.7. Seguridad de la terapia sustitutiva con nicotina
La nicotina es la principal sustancia responsable de la dependenica generada; cabe pensar que la terapia sustitutiva, ya que también emplea dicha sustancia, puede generar dependencia. Sin embargo esto es muy poco frecuente ya que:
- Las concentraciones de nicotina alcanzadas en sangre son inferiores al 50% de las que genera el consumo de cigarrillos.
- Que los picos de nicotinemia alcanzados son menores o casi inexistentes; en este punto el spray nasal es el que mayor pico de nicotinemia alcanza, siendo el sistema con mayor generación de dependencia.
- El paciente tiene conciencia de estar bajo un tratamiento médico.
- El efecto placentero de la terapia sustitutiva es menor que el alcanzado con el consumo de cigarrillos.
Pero la seguridad no sólo radica en el menor riesgo de generar dependencia. Es conocido que la mayoría de las enfermedades derivadas del consumo de tabaco no se deben a la nicotina, sino al gran número de sustancias contenidas en el humo. Así pues, al obviar con la terapia sustitutiva la exposición al humo del tabaco, conseguiremos reducir el riesgo de desarrollo de enfermedades derivadas: tumores (relacionados con el alquitrán y otros hidrocarburos aromáticos policíclicos), enfermedades cardiovasculares (donde la carboxihemoglobina tiene un papel importante) patología bronquial (derivada de la acción de sustancias oxidantes sobre el epitelio bronquial)…
1.8. Terapia sustitutiva con nicotina y embarazo
El consumo de tabaco es la causa evitable más frecuentemente relacionada con la patología gestacional. Esta puede estar relacionada con la hipoxia generada al disminuir el flujo placentario y del cordón umbilical, y con la alteración directa del desarrollo fetal; ambas tienen en la nicotina la sustancia causal principal.
Así pues conociendo lo anterior es compresible la importancia del abandono del tabaco por parte de la mujer gestante; y por lo tanto de la viabilidad de terapias que ayuden a ese fin.
Existen pocos estudios sobre el empleo de la terapia sustitutiva con nicotina en mujeres embarazadas; sin embargo de ellos se vislumbra que los fetos no sufren más patologías que aquellos hijos de mujeres fumadoras. Aunque está pendiente la realización de más estudios, para conocer las dosis y tiempo de empleo de esta terapia, debemos tener en cuenta que:
- Debe utilizarse la terapia sustitutiva antes de la 18 semana de gestación, ya que posteriormente aumenta el riesgo de secuelas al aparecer los receptores cerebrales nicotínicos en el feto
- Las dosis empleadas deben ser inferiores, ya que el feto se encuentra expuesto a altas concentraciones dadas las características del líquido amniótico ya que no puede metabolizar la nicotina.
1.9. Terapia sustitutiva con nicotina y cardiopatía isquémica
La patogenicidad de la nicotina en la cardiopatía isquémica se relaciona con mecanismos simpáticos de liberación de catecolaminas; y el nivel de éstas con la rapidez de aparición de la nicotina en sangre y la concentración de la misma. Pero existen otros mecanismos indirectos que colaboran en la generación de dichas patologías como es la alteración lipídica, el efecto pro-agregante del tabaco,… etc.
Por lo anterior, dado que el consumo de cigarrillos conduce a altos y rápidos picos de nicotinemia, se explica el incremento de riesgo que supone el mismo para el desarrollo de cardiopatía isquémica.
La terapia sustitutiva con nicotina, evita aquellos mecanismos que producen picos de nicotinemia elevados, resulta segura en pacientes con enfermedades cardiovasculares de base y no incrementa el desarrollo de las mismas en pacientes asintomáticos en fase de deshabituación.
1.10. Terapia sustitutiva con nicotina e hipertensión arterial
Como ya se ha referido en el apartado anterior, el tabaco induce mecanismos simpáticos que llevan a la vaso-constricción; esto asociado a los daños vasculares generados ya los trastornos lipídicos, explican el papel favorecedor del tabaco en la etiopatogenia de la hipertensión arterial. En todas las alteraciones referidas, la nicotina junto a las sustancias oxidantes detectadas en el humo, tienen un importante papel causal.
Por lo tanto parece razonable que la terapia sustitutiva, al evitar el contacto con el humo del tabaco y al permitir exposiciones a dosis menores de nicotina, sea segura y no incremente las cifras de tensión arterial.
1.11. Conclusiones y recomendaciones prácticas de la TSN
La TSN es un tratamiento farmacológico de primera línea en los fumadores en fase de preparación.
En fumadores con baja o moderada dependencia la utilización de chicles o parches es lo más recomendado. En fumadores con alta dependencia está indicado el uso de spray nasal o terapia combinada o TSN a altas dosis (Tabla I).
La prescripción de chicles de nicotina obliga a una explicación detallada de la forma y el mecanismo de acción de los mismos. Las piezas de 2 mg están indicadas en fumadores con baja dependencia, las de 4 mg están más indicadas en fumadores con alta y moderada dependencia.
Los parches de nicotina representan una de las primeras elecciones en el tratamiento de fumadóres con baja o moderada dependencia en el ámbito de la atención primaria.
La utilización de TSN en fumadores con enfermedad cardiovascular controlada que estén en fase de preparación y/o de acción debe ser recomendada.
El empleo de TSN en fumadoras embarazadas que están en fase de preparación y/o acción, debe ser considerada valorando los riesgos que la salud de la madre y del feto corren por el consumo de tabaco, y los riesgos que a la salud del feto acarrea la utilización de TSN. Cuando el uso de esta terapia en una embarazada haya sido establecido, se prescribirán chicles de nicotina a dosis moderadas y nunca después de las 18 semanas de gestación.
2. BUPROPIÓN
2.1. Estructura química
Es el primer fármaco no nicotínico aprobado por la FDA para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Su estructura química no tiene nada que ver con la nicotina, y su mecanismo exacto de actuación es poco conocido.
El nombre químico del bupropión es el hidrocloruro de +-1-(3 clorfenil)-2-[(1,1-dimetil) amino]-1-propanona.
Macroscópicamente, el hidrocloruro de bupropión es un polvo blanco, soluble en agua, con un sabor amargo y con propiedades anestésicas locales en mucosa oral.
2.2. Mecanismo de acción
Es un antidepresivo que actúa como inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, que no inhibe la monoaminooxidasa (MAO) y que apenas interfiere en la recaptación de serotonina. Su mecanismo exacto de acción se desconoce, pero parece estar mediado por mecanismos dopaminérgicos y noradrenérgicos a nivel de los núcleos accumbens y ceruleus cerebrales.
2.3. Dosificación
En el mercado existe el hidrocloruro de bupropión en comprimidos de liberación retardada de 150mg.
La dosis recomendada es de un comprimido al día durante tres días, para pasar a dos comprimidos al día con una separación entre ambos de al menos 8 horas. El tratamiento se inicia cuando todavía el paciente fuma; hábito que debe abandonar entre una semana y quince días después de iniciado el mismo, ya que en ese momento los niveles de bupropión en sangre serán estables. El tratamiento se mantendrá de 7 a 9 semanas. En ocasiones esta indicado la prolongación del tratamiento hasta cumplir tres, seis o, incluso, doce meses.
En el caso de pacientes ancianos, con enfermedad renal y/o hepática, se debe valorar cuidadosamente la indicación del tratamiento. En la actualidad no existen estudios científicos randomizados, pero se aconseja no sobrepasar la dosis de 150 mg/día en este tipo de pacientes.
No es aconsejable el empleo de bupropión en menores de 18 años.
2.4. Eficacia clínica
Los estudios realizados con bupropión demuestran:
- Uno de cada tres fumadores que utiliza esta medicación a dosis de 300 mg/día durante un periodo de 7 a 9 semanas permanece abstinente después de un año de seguimiento.
- Bupropión a dosis de 150 mg/día durante un periodo de 7 semanas se mostró eficaz para ayudar a dejar de fumar.
- En el único estudio realizado, hasta el momento, que compara la eficacia del parche contra la del bupropión, se observó que bupropión era el doble de eficaz que el parche de nicotina en mantener abstinencia completa durante un año. Más estudios son necesarios.
2.5. Efectos adversos
A nivel del sistema nervioso central se han descrito episodios de insomnio, cefaleas, mareos,…, siendo las convulsiones la reacción adversa que merece especial atención, aunque su frecuencia es inferior al 1/1.000. Éstas se relacionan con la dosis de bupropión empleada, que nunca debe de superar los 300 mg diarios; ésta se reducirá en pacientes con factores favorecedores de trastornos convulsivos como traumatismo craneoencefálico reciente, tumor del sistema nervioso central, abuso de alcohol o antidepresivos o su abstinencia, En piel pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad; en el sistema digestivo se han descrito: sequedad de boca, náuseas, vómitos, dolor abdominal; ya nivel sistémico: fiebre, mialgias,…
De todos estos efectos adversos, los más comunes son el insomnio y la sequedad de mucosas. El primero aparece en el 40% de los casos y el segundo en un 10%. Cuando aparece el insomnio, es recomendable tomar la última toma del día lo más alejado de la hora de dormir; tratando siempre que entre toma y toma transcurran al menos 8 horas.
TABLA V. Resumen.
2.6. Contraindicaciones
Como todos los fánnacos, está contraindicado su empleo en pacientes con hipersensibilidad conocida al bupropión o a alguno de los excipientes que aparecen en su formulación.
No se debe emplear en pacientes con historia de anorexia o bulimia nerviosas, trastorno bipolar o en pacientes con trastorno convulsivo conocido.
En pacientes que presentan cirrosis hepática grave no se debe emplear el bupropión, ya que su metabolismo principal se realiza a nivel hepático y se incrementaría el riesgo de intoxicación.
En los pacientes en tratamiento con inhibidores de la mono-arnino-oxidasa debe transcurrir un mínimo de 15 días de suspensión de estos fármacos, antes de iniciar la terapia con bupropion.
2.7. Conclusiones y recomendaciones prácticas
Bupropión es un fánnaco de primera elección en el tratamiento del tabaquismo. Está claramente indicado en aquellos fumadores con antecedentes de depresión, alcoholismo o en los que esté contraindicada la utilización de la TSN o que previamente fallaron con la misma.
Se debe iniciar a dosis de 150 mg/día durante 3 días, y después continuar tratamiento por 7 a 12 semanas a dosis de 150 mg/2 veces al día. Antes de pautarlo, se debe descartar la existencia de contraindicaciones para su utilización, controlando la toma de medicación concomitante y los antecedentes de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa y trastornos bipolares.
3. RESUMEN
La tabla V muestra un resumen de las terapias para combatir la dependencia por la nicotina. En ella se expresan las dosis más habituales de las mismas, así como las recomendaciones y precauciones que se deben tener en su utilización. La tabla se completa con el precio aproximado diario de cada una de estas terapias.