Frat JP, Ragot S, Coudroy R, Constantin JM, Girault C, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Razazi K, Lascarrou JB, Devaquet J, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Fartoukh M, Nseir S, Mercat A, Brochard L, Robert R, Thille AW; REVA network.
Crit Care Med. 2018; 46(2): 208-215.
Abstract
OBJECTIVES:
In patients with acute hypoxemic respiratory failure, noninvasive ventilation and high-flow nasal cannula oxygen are alternative strategies to conventional oxygen therapy. Endotracheal intubation is frequently needed in these patients with a risk of delay, and early predictors of failure may help clinicians to decide early. We aimed to identify factors associated with intubation in patients with acute hypoxemic respiratory failure treated with different noninvasive oxygenation techniques.
DESIGN:
Post hoc analysis of a randomized clinical trial.
SETTING:
Twenty-three ICUs.
PATIENTS:
Patients with a respiratory rate greater than 25 breaths/min and a PaO2/FIO2 ratio less than or equal to 300 mm Hg.
INTERVENTION:
Patients were treated with standard oxygen, high-flow nasal cannula oxygen, or noninvasive ventilation.
MEASUREMENT AND MAIN RESULTS:
Respiratory variables one hour after treatment initiation. Under standard oxygen, patients with a respiratory rate greater than or equal to 30 breaths/min were more likely to need intubation (odds ratio, 2.76; 95% CI, 1.13-6.75; p = 0.03). One hour after high-flow nasal cannula oxygen initiation, increased heart rate was the only factor associated with intubation. One hour after noninvasive ventilation initiation, a PaO2/FIO2 ratio less than or equal to 200 mm Hg and a tidal volume greater than 9 mL/kg of predicted body weight were independent predictors of intubation (adjusted odds ratio, 4.26; 95% CI, 1.62-11.16; p = 0.003 and adjusted odds ratio, 3.14; 95% CI, 1.22-8.06; p = 0.02, respectively). A tidal volume above 9 mL/kg during noninvasive ventilation remained independently associated with 90-day mortality.
CONCLUSIONS:
In patients with acute hypoxemic respiratory failure breathing spontaneously, the respiratory rate was a predictor of intubation under standard oxygen, but not under high-flow nasal cannula oxygen or noninvasive ventilation. A PaO2/FIO2 below 200 mm Hg and a high tidal volume greater than 9 mL/kg were the two strong predictors of intubation under noninvasive ventilation.
COMENTARIOS (Revisor Dr. Luis Pérez de Llano)
Este es un estudio post hoc de otro previamente publicado en el NEJM en el año 2015. Ese estudio tenía un diseño prospectivo, multicéntrico, randomizado, abierto, para comparar la eficacia de 3 estrategias terapéuticas en 310 pacientes con fallo agudo hipoxémico (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg): oxígeno a alto flujo (a través de unas gafas nasales conectadas a un humidificador a un flujo inicial de 50 l/min y FiO2 de 1.0), oxigenoterapia convencional (a un mínimo de 10 litros por una mascarilla de no reinhalación, con un flujo ajustado para mantener una SaO2 del 92%) o VNI (mascarilla facial y ventilador de UCI en modo soporte de presión ajustado para obtener un Vt en espiración de 7-10 ml por Kg de peso predicho). El estudio no encontró diferencias entre las 3 estrategias en el número de pacientes que precisaron intubación orotraqueal (IOT).
En el estudio actual, los autores investigan cuáles son los factores de riesgo que se asocian con un fallo terapéutico en los 3 grupos de tratamiento. Para ello hacen un análisis de regresión logística multivariante. De los pacientes incluidos, 94 fueron tratados con oxigenoterapia convencional, 106 con oxígeno a alto flujo y 110 con VNI. Precisaron IOT el 45% de los pacientes. Una mayor FR, una menor PaO2 y la presencia de infiltrados bilaterales se asociaron con necesidad de IOT para la globalidad de los pacientes. En el grupo de oxigenoterapia convencional, el único factor que se asoció con IOT fue una FR > 30 al cabo de una hora de iniciada la terapia. En el grupo de oxigenoterapia a alto flujo, el único factor de riesgo para IOT fue aumento de la FC después de una hora de tratamiento. En el grupo de VNI, fueron predictores de OIT: PaO2/FiO2 ratio 1 hora después del inicio de la VNI < 200 mmHg y un Vt espirado de > 9 mL/kg del peso predicho una hora después del comienzo.
Hay que precisar que este estudio incluye pacientes que no precisan una intubación inmediata, así que factores de riesgo de IOT evidentes como shock, baja conciencia, hipoxemia refractaria, etc, quedan apartados del presente estudio. Pero, en realidad, así debe ser, ya que se trata de estimar qué enfermos tienen más probabilidad de fracasar con estas estrategias no invasivas. También hay que precisar que los resultados son aplicables a pacientes que, en su mayor parte, presentaban un fallo agudo hipoxémico por una neumonía, no un fallo multiorgánico. Cabe reseñar que la mayor limitación de este estudio se encuentra en su diseño retrospectivo, pero el hecho de que los datos procedan de un estudio multicéntrico y prospectivo, hace que puedan resultar valiosos para adelantar la mala evolución de pacientes tratados con alguna de estas 3 estrategias.